Psychologische Diagnostik

22.11.2016
Univ.-Prof. Dr. med. Klaus Lieb
Autor des Fachartikels
Prof. Dr. med. Paul L. Janssen
Autor des Fachartikels

Die Diagnose psychischer und psychosomatischer Erkrankungen ist Aufgabe der medizinischen Fachgebiete Psychiatrie und Psychosomatik. Die ärztliche psychologische Untersuchung im Rahmen eines psychiatrisch-psychotherapeutischen Gesprächs zwischen Arzt und Patient stellt dabei die wesentliche Methode zur Diagnose psychischer und psychosomatischer Störungen dar. Zudem kann eine sogenannte psychodynamische Diagnostik erfolgen.

Um auszuschließen, dass einer psychischen Symptomatik körperliche Ursachen zugrunde liegen, kommen in der psychologischen Diagnostik zusätzlich oft apparative Diagnoseverfahren wie das Elektrokardiogramm (EKG), das Elektroenzephalogramm (EEG) oder bildgebende Diagnosemethoden zur Anwendung.

Artikelübersicht

Psychologische Untersuchung

Die ärztliche psychologische Untersuchung ist von zentraler Bedeutung in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. Das Gespräch zwischen Arzt und Patient liefert die wichtigsten Informationen dazu, welche Art von psychischer Störung vorliegt.

Zu einer vollständigen ärztlichen psychologischen Untersuchung gehören:

  • Erhebung der aktuellen Krankengeschichte und der Vorgeschichte sowohl in Bezug auf psychische als auch körperliche Erkrankungen
  • Erhebung der Lebensgeschichte und des Vorkommens psychischer Erkrankungen in der Familie
  • Beschreibung des gegenwärtigen psychischen Zustandes des Patienten (=psychopathologischer Befund)
  • Körperliche Untersuchung und evtl. Anordnung weiterer Untersuchungen wie z.B. testpsychologische Zusatzuntersuchungen oder apparative Zusatzuntersuchungen wie EEG, Computertomogramm zum Ausschluss körperlicher Ursachen der psychischen Symptome

Psychopatologischer Befund: Welche Symptome treten auf?

Zu den wichtigsten psychopathologischen Symptomen gehören:

  • Desorientiertheit: Der Patient findet sich z.B. bezüglich Zeit, Ort oder Situation nicht zurecht. Vorkommen z.B. bei Demenzen oder im Delir
  • Gedächtnisstörungen: Vorkommen als Kurzzeitgedächtnisstörung z.B. bei Demenzen oder auch bei Depressionen
  • Konzentrationsstörungen: Vorkommen bei vielen psychischen Störungen
  • Formale Denkstörungen: Der Gedankenablauf ist gestört; z.B. Denkzerfahrenheit bei Schizophrenien, d.h. der Gedankengang ist völlig durcheinander und nicht mehr verständlich
  • Inhaltliche Denkstörungen: Der Inhalt ist gestört; z.B. Wahngedanken bei Schizophrenien, d.h. krankhaft falsche Überzeugungen über die Wirklichkeit wie z.B. die Überzeugung, vergiftet oder verfolgt zu werden, auch wenn es dafür objektiv gesehen keine Hinweise gibt
  • Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen): Der Patient sieht, hört, riecht oder schmeckt Dinge, die nicht da sind. Vorkommen typischerweise als Hören von Stimmen bei Schizophrenien
  • Ichstörungen: Dazu gehört die Überzeugung, dass die eigenen Gedanken entzogen werden, sich ausbreiten oder andere von außen eingegeben werden. Auch das Gefühl, von außen ferngesteuert zu werden gehört dazu (Fremdbeeinflussungserleben). Vorkommen typischerweise bei Schizophrenien
  • Affektive Symptome: Als Freudlosigkeit, Interessenverlust und erhöhte Erschöpfbarkeit bei Depressionen oder als gehobene (euphorische) oder gereizte Stimmung bei Manien
  • Ängste: Als situative Angst (Panikstörung, Phobien) oder ungerichtete Angst (generalisierte Angststörung)
  • Antriebsstörung: Hemmung oder Steigerung des Antriebes bestimmte Dinge zu tun. Vorkommen bei Depressionen bzw. Manien
  • Suizidalität: Gedanken, nicht mehr leben zu wollen oder Pläne, sich umzubringen. Vorkommen bei allen psychischen Störungen, am häufigsten bei Depressionen, Suchterkrankungen und Schizophrenien. Suizidale Äußerungen eines Patienten müssen immer sehr ernst genommen werden! Devisen wie „Wer vom Suizid redet, der tut es eh nicht“ o.ä. sind falsch – bei Suizidgedanken sind die Patienten immer schnellstmöglich einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder in einer psychiatrischen Fachklinik vorzustellen! Patienten, die suizidal sind, dürfen nie allein gelassen werden!

Bei der Beschreibung des gegenwärtigen psychischen Zustandes des Patienten ist zu beachten, dass nie ein einzelnes Symptom für sich prinzipiell krankhaft ist oder nur bei einer bestimmten Krankheit auftritt. Nur das Gesamtbild der Symptome zusammen mit den anderen Untersuchungsergebnissen kann zu einer Diagnose und dann zu einer entsprechenden Behandlung führen.

Gerade in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie kommt der Schweigepflicht eine besondere Bedeutung zu. Psychische Symptome werden von der Bevölkerung häufig stigmatisiert (abgelehnt) und sind für die Patienten mit Schamgefühlen verbunden. Alle ärztlichen und anderen Mitarbeiter einer Klinik oder Praxis unterliegen der Schweigepflicht. Sie dürfen daher nur Informationen weitergeben, wenn der Patient dem ausdrücklich zugestimmt hat. Dies gilt auch gegenüber Angehörigen.

Objektivierung von Befunden

Unter bestimmten Bedingungen kann es sinnvoll sein, die psychologische Untersuchung im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs durch den Einsatz standardisierter Erhebungs- und Untersuchungsverfahren zu ergänzen. Und zwar:

  • um den Verdacht des Vorliegens einer psychischen Störung zu objektivieren. Dazu gehören z.B. standardisierte Interviews, deren Resultate nach vorgegebenen Kriterien ausgewertet werden können (z.B. das „Statistische Klinische Interview nach dem amerikanischen Diagnosesystem DSM-IV“, SKID)
  • um den Schweregrad von Störungen zu ermitteln. Für fast alle Erkrankungen gibt es solche Fragebögen, z.B. das „Beck Depressions-Inventar (BDI)“, das den Ausprägungsgrad der Depressivität ermittelt
  • um die Beeinträchtigungen noch genauer zu beschreiben. Dazu gehören z.B. Fragebögen, die ein weites Spektrum verschiedener Symptome erfragen, um sich ein Gesamtbild zu machen (z.B. die „Symptom Check Liste“ mit 90 Fragen, SCL-90).

Bei allen Erhebungsverfahren unterscheidet man Fremdbeurteilungsverfahren (die also der Untersucher ausfüllt) und Selbstbeurteilungsverfahren (die der Patient selbst ausfüllt). In fast allen Kliniken werden solche Fragebögen von den Patienten zu Beginn und am Ende der Behandlung ausgefüllt. Dies ist wichtig, um den Therapieverlauf besser abbilden zu können und Maßnahmen der Verbesserung einleiten zu können.

Testpsychologische Zusatzuntersuchungen

Die testpsychologische Diagnostik dient meist der Analyse bestimmter Leistungsaspekte psychischer Funktionen wie Wahrnehmung, Konzentration, Merkfähigkeit oder Motorik.

Am häufigsten wird die testpsychologische Diagnostik in der Psychiatrie zur Messung der Intelligenz (meist mit dem Hamburg-Wechsler-Intelligenz-Test für Erwachsene, HAWIE) und zur Beurteilung von Konzentration und Aufmerksamkeit (z.B. mit dem Konzentrations-Leistungs-Test oder dem d2-Aufmerksamkeitsbelastungs-Test) eingesetzt.

Die testpsychologischen Untersuchungen können aber auch bzgl. bestimmter weiterer psychischer Symptome ausgeweitet werden. Im Durchschnitt dauert die Zusatzuntersuchung ca. eine Stunde.

Psychologische Begutachtung im Rahmen der forensischen Psychiatrie

Die psychologische Begutachtung erfolgt im Rahmen der forensischen Psychiatrie (von lateinisch forum = Markt, Gerichtsplatz). Diese umfasst einerseits den Aufgabenbereich, in dem der Psychiater gegenüber Behörden und Gerichten juristische Aspekte psychischer Störungen für deren Entscheidungsfindung und Beschlussfassung zu verdeutlichen hat (z.B. Verurteilung eines straffällig gewordenen schizophrenen Patienten und Beurteilung der Schuldunfähigkeit). Andererseits umfasst sie die Behandlung psychisch kranker Straftäter, wenn diese in spezialisierten Kliniken für forensische Psychiatrie therapiert und rehabilitiert werden.

Zu den Problemstellungen, die die forensische Psychiatrie regelt, gehört insbesondere die Schuldfähigkeit bei Straftaten psychisch kranker Menschen. Begeht ein psychisch kranker Mensch im Zustand einer akuten psychischen Störung eine Straftat, so kann die Schuldfähigkeit aufgehoben oder vermindert sein. Dies wird im Strafgesetzbuch (StGB) in den Paragraphen 20 und 21 geregelt.

Darüber hinaus regelt das Strafgesetzbuch die Unterbringung psychisch kranker Rechtsbrecher in dafür spezialisierte forensisch-psychiatrische Krankenhäuser. Folgende Straftatbestände dominieren in der Begutachtungspraxis: Alkoholstraftaten, Affektdelikte, Sexualdelikte und Diebstähle.

Betreuung psychisch kranker Menschen

Besteht eine psychische Störung von längerer Dauer und erheblichem Ausprägungsgrad, kann Geschäftsunfähigkeit vorliegen. Dies wird im §104 BGB geregelt. Bei schwer psychisch kranken Patienten wie z.B. Patienten mit Schizophrenien oder Alzheimer-Demenz muss oft eine Betreuung eingerichtet werden, wenn die Patienten nicht mehr in der Lage sind, ihre Angelegenheiten selbst zu besorgen.

Das seit dem 1.1.1992 gültige Betreuungsgesetz (§§ 1896–1908 BGB) löst die Paragraphen § 6 BGB (Entmündigung), § 114 BGB (beschränkte Geschäftsfähigkeit Entmündigter), § 1906 (vorläufige Vormundschaft) und § 1910 (Pflegschaft) ab. Mit dem Begriff „Betreuung“ will diese Neuregelung unterstreichen, dass der Patient nicht völlig entmündigt oder bevormundet wird. Vielmehr erhält er durch einen betreuenden Beistand die Möglichkeit, sein Leben im Rahmen seiner Fähigkeiten nach seinen eigenen Wünschen und Vorstellungen zu gestalten.

Für die Einrichtung einer Betreuung muss das Gericht den Betroffenen selbst anhören. Außerdem ist ein ärztliches Gutachten erforderlich, das Angaben über die Notwendigkeit der Betreuung, die voraussichtliche Dauer der Betreuungsbedürftigkeit und den Umfang des Aufgabenkreises enthalten muss. Zu den typischerweise betreuten Aufgabenkreisen gehören die Vermögenssorge, die Gesundheitsfürsorge und die Aufenthaltsbestimmung.

In besonderen Fällen können auch andere Aufgabenkreise definiert werden. Einen Antrag auf Betreuung kann der Betroffene auch selbst stellen. Häufiger aber sind Ehepartner, Verwandte, Ärzte oder Staatsanwälte Antragsteller. Diese übernehmen dann auch meist die Betreuung. Eine Betreuung darf nur so lange durchgeführt werden, wie sie erforderlich ist. Spätestens nach fünf Jahren, bei Unterbringungen nach einem Jahr, sind ihre Voraussetzungen zu überprüfen.

Unterbringung psychisch kranker Patienten in einem psychiatrischen Krankenhaus

Insbesondere bei akut vorliegender Eigen- oder Fremdgefährdung durch psychisch kranke Menschen müssen diese u.U. auch gegen ihren Willen in einem psychiatrischen Krankenhaus untergebracht und behandelt werden, um sich und andere zu schützen. Dies ist in den sogenannten Unterbringungsgesetzen (UBG) länderspezifisch geregelt.

Sozialmedizinische Begutachtung

Als Folge psychischer Erkrankungen können Patienten berufs- bzw. erwerbsunfähig werden. Die Voraussetzungen dafür sind im Sozialversicherungsrecht geregelt. Als berufsunfähig gilt ein Versicherter, wenn „dessen Erwerbsfähigkeit infolge von Krankheit oder anderen Gebrechen oder Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte auf weniger als die Hälfte derjenigen eines körperlich und geistig gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten herabgesunken ist“ (§ 43 Abs. 2 Sozialgesetzbuch VI). Erwerbsunfähig ist ein Versicherter, „der infolge von Krankheit oder anderen Gebrechen oder von Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte auf nicht absehbare Zeit eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit nicht mehr ausüben oder nicht mehr als nur geringfügige Einkünfte durch Erwerbstätigkeit erzielen kann“ (§ 44 Abs. 2 Sozialgesetzbuch VI).

Die Feststellung der Berufsunfähigkeit im Rahmen einer psychologischen Begutachtung führt zum Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente, die 2/3 der Erwerbsunfähigkeitsrente entspricht. Bei Feststellung der Erwerbsunfähigkeit besteht Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Seit 2001 ersetzt bei neuen Fällen die Rente wegen Erwerbsminderung die Erwebsunfähigkeits- und Berufsunfähigkeitsrente. Volle Erwerbsminderungsrente erhält, wer weniger als 3 Stunden täglich arbeiten kann. Eine halbe Erwerbsminderungsrente erhält, wer 3 bis 6 Stunden arbeiten kann.

Die Entscheidung über eine Erwerbs-, Berufs- oder Dienstunfähigkeit ist eine gerichtliche oder behördliche Entscheidung. Der psychiatrische Sachverständige nimmt nur Stellung, ob ein Patient regelmäßig arbeiten kann und welche Tätigkeiten er in welchem Umfang ohne Schädigung für seine Gesundheit verrichten kann. Durch die Rentenversicherungsträger, das Arbeitsförderungsgesetz und das Bundessozialhilfegesetz werden rehabilitative Maßnahmen finanziert. Ziel dabei ist es, die Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen und die Wiedereingliederung psychisch kranker Menschen zu fördern. Denn auch für psychisch kranke Patienten gilt: Rehabilitation geht vor Rente.

Um eine Erwerbsunfähigkeit festzustellen, wird ein Gutachter herangezogen, der nicht nur die Leistungsminderung im Erwerbsleben, sondern auch die Rehabilitationschancen beurteilen muss.

Psychologische Begutachtung der Fahrtauglichkeit

Psychische Störungen und die Einnahme von Psychopharmaka können die Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen aller Klassen beeinträchtigen. Dies wird ebenfalls im Rahmen einer psychologischen Begutachtung festgestellt. Vom Bundesministerium für Verkehr und Ministerium für Gesundheit gibt es Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung, die unter anderem Folgendes regeln:

  • Betroffene von „akuten Psychosen“ (Schizophrenien und andere psychotische Störungen, schwere affektive Störungen, schwere organische psychische Störungen) dürfen Kraftfahrzeuge aller Klassen nicht führen.
  • Nach Abklingen einer „akuten Psychose“ ist die Fahreignung dann wieder anzunehmen, wenn sich keine das Realitätsurteil erheblich beeinträchtigenden Störungen (Wahn, Halluzinationen, schwere Denkstörungen) mehr nachweisen lassen bzw. die Symptome einer schweren Depression oder Manie nicht mehr vorhanden sind und mit einem Wiederauftreten, ggf. unter entsprechender Medikation, nicht zu rechnen ist.
  • Bei akuter oder Dauerbehandlung mit Psychopharmaka dürfen diese keine Nebenwirkungen auf das Gehirn zeigen. Langzeitbehandlungen schließen jedoch eine positive Beurteilung bezüglich der Fahreignung nicht aus, sondern können sogar Voraussetzung dafür sein.
  • Bei wiederkehrenden affektiven Störungen bzw. Schizophrenien mit wiederholten Krankheitsphasen muss sich zur positiven Beurteilung der Fahreignung die Krankheitsaktivität reduziert haben. Mit einem beschriebenen schweren Verlauf darf nicht mehr zu rechnen sein. Dies muss durch regelmäßige psychiatrische Kontrollen belegbar sein.
  • Bei Suchterkrankungen muss zur positiven Beurteilung der Fahreignung ein Abstinenznachweis erfolgen. Hierzu sind in der Regel eine Entwöhnungsbehandlung und eine einjährige Abstinenz mit geeigneten Laborkontrollen nach der Entgiftung zu den Entwöhnungszeiten nachzuweisen.

Psychodynamische Diagnostik

Bei den psychosomatisch-psychotherapeutisch diagnostischen Methoden steht weniger die Deskription (Beschreibung) und die Klassifikation von psychischen Störungen im Vordergrund, als die Erklärung von Problemkonstellationen und daraus abzuleitenden therapeutischen Behandlungsempfehlungen.

Die psychodynamische Diagnostik zielt hauptsächlich auf die Erfassung von Strukturen der Persönlichkeit, Konflikten und von interpersonellen Beziehungskonstellationen in Gegenwart und Vergangenheit, insbesondere der unbewussten Prozesse, ab.

In der verhaltenstherapeutischen Diagnostik, d.h. Verhaltensbeobachtung und Verhaltensanalyse, steht das beobachtbare Verhalten, das subjektive Erleben (Emotionen und Kognitionen) und psychophysiologische Reaktionen im Vordergrund. Die diagnostische Haltung ist, dass das Symptom, mit dem der Patient sich an den Psychotherapeuten wendet, sinnvoll und verstehbar auf dem Entstehungshintergrund ist und zwar dem aktuellen wie dem infantilen und eine lernpsychologische oder psychodynamische Klärung findet.

Methoden der psychodynamischen Diagnostik

Es sind verschiedene Methoden der psychodynamischen Befunderhebung entwickelt worden:

  • Das psychoanalytische Erstgespräch
  • Das interaktionelle Interview nach Balint
  • Das psychoanalytische Erstinterview nach Argelander
  • Die tiefenpsychologisch biographische Anamnese nach Dührssen und Rudolf
  • Das strukturelle Interview nach Kernberg
  • Das Beziehungsepisoden-Interview nach Luborsky
  • Teilstrukturierte psychodynamische Interviews nach Janssen: In neuester Zeit ist eine operationalisierte psychodynamische Diagnostik (OPD) entwickelt worden, wofür ein spezielles Interview vorgelegt wird.

Biographische Anamnese

Die biographische Anamnese (Erfragung der Patientengeschichte) zielt darauf ab, symptomatisch die psychischen, sozialen und medizinischen Entwicklungslinien eines Menschen zu erarbeiten. So erhält der Therapeut einen umfassenden Überblick über dessen Persönlichkeitsentwicklung. Vor diesem Hintergrund soll ein Verständnis für etwaige charakteristische Konflikte und Akzentuierungen in der Persönlichkeitsentwicklung herausgearbeitet werden, die unter Umständen in einer relevanten Beziehung zu aktuellen oder vergangenen Krankheiten des Patienten stehen.

Die biographische Anamnese nimmt gegenüber der allgemeinen klinischen Anamnese eine stärkere personen- oder subjektorientierte Perspektive ein.

Inhalte der biografischen Anamnese

  • Familienanamnese: Eltern: Herkunft, Alter und Beruf der Eltern; Geschwisterkonstellation (Anzahl, Alter, Entwicklung der Geschwister); Familienklima: emotionales Klima in der Familie, Erziehungsstil, Umgang der Eltern mit dem Kind oder den Kindern, Ehe der Eltern, welche Bedeutung haben andere Verwandte (z.B. die Großeltern) in der Familie gehabt, Verhältnis der Geschwister untereinander; Erkrankungen, Erkrankungsrisiken und Gesundheitsverhalten innerhalb der Familie
  • Individuelle Anamnese: Schwangerschaft und Geburt (besondere Risiken, z.B. Alkoholismus, Einstellungen der Eltern zur Schwangerschaft und zur Geburt des Kindes); sozialer Geburtsstatus (z.B. unehelich); Frühkindliche Entwicklung (besondere Erkrankungen, Krankenhausaufenthalte, Laufen lernen, Spracherwerb und Sauberkeitserziehung); Kindliche Verhaltensauffälligkeiten: z.B. Bettnässen, Schulangst, Nägelkauen, Essstörungen
  • Beziehungsanamnese: Beziehung zu den Eltern; getrennt über unterschiedliche Entwicklungsphasen erfragen; Beziehung zu den Geschwistern; Kindergartenzeit; Schulzeit
  • Berufsausbildung oder/und Studium: Hier ist nicht nur das Leistungsvermögen und -verhalten von Interesse, sondern auch die Art und der Umfang der sozialen Integration in unterschiedlichen Entwicklungsphasen von Bedeutung
  • Psychosexuelle Entwicklung: Pubertät, erste Regel, erste sexuelle Erfahrungen, sexuelle Orientierung, Partnerschaften
  • Eigene familiäre Konstellation: z.B. Ehe, Scheidung, Kinder; Art der Partnerwahl, wie hat sich die Beziehung innerhalb der Ehe entwickelt, Beziehung zu den eigenen Kindern, Erwartungen und Wünsche an die Kinder
  • Berufliche Situation: berufliche Entwicklung (z.B. Karriere, berufliche Enttäuschungen), weitere berufliche Entwicklungsmöglichkeiten, finanzielle Situation, berufliche Verantwortungsbereiche; Leistungsmotivation
  • Partizipation an außerfamiliären Lebensbereichen: Vereine, Parteien, Übernahme von öffentlichen Funktionen etc., Erfolge oder Misserfolge in diesen Kontexten
  • Einstellungen, Werthaltungen und emotionale Stile
  • Krankheitsbezogene Einstellungen und Veränderungsmotivation

Psychodynamisches Interview

Ziel eines psychodynamischen Interviews ist die Initiierung einer therapeutischen Beziehung, wie die diagnostische Einschätzung der

  • unbewussten Konflikte
  • Entwicklung der Ich-Funktion (unbewusste Abwehrformation)
  • Übertragungsbereitschaft und der
  • Reflexionsfähigkeit.

In dem 1-stündigen Gespräch wird dem Patienten ein Raum zur Verfügung gestellt, in dem er seine Beschwerden, seine interpersonellen Beziehungskonstellationen in Gegenwart und Vergangenheit darstellen kann und unbewusste Konflikte im Hier und Jetzt sichtbar macht. Insofern spielen die Entwicklung der Übertragungs– und Gegenübertragungsprozesse schon im Interview, und besonders später in der analytischen Therapie eine zentrale Rolle.

Aus der Verbindung von biographischer Anamnese und analytischem Interview entwickelt sich eine Einschätzung der Psychodynamik entweder in freier Form oder nach der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD). Die OPD-Diagnostik umfasst die Einschätzung des Krankheitserlebens und der Behandlungsvoraussetzung, der Beziehung, der Konflikte und der Struktur. Ergänzt werden diese klinischen Untersuchungen durch testpsychologische Diagnostik. In Frage kommen auch standardisierte diagnostische Verfahren, wie strukturierte oder standardisierte Interviews oder Checklisten für bestimmte Störungsgruppen.

Apparative Diagnostik

Im Wesentlichen wird die Diagnose einer psychischen Störung durch das psychiatrisch-psychotherapeutische Gespräch gestellt. Zur weiteren Diagnostik und insbesondere zum Ausschluss körperlicher Ursachen einer psychischen Symptomatik kommen jedoch zusätzlich apparative Verfahren zur Anwendung. Zu den Verfahren der apparativen Diagnostik gehören im Einzelnen:

  • das Elektrokardiogramm (EKG)
  • das Elektroenzephalogramm (EEG)
  • die Polysomnografie (PSG)
  • die Neurochemische Labordiagnostik
  • die Diagnostik mittels bildgebender Verfahren

Elektrokardiografie (EKG)

Mit dem Elektrokardiogramm (EKG) wird die Erregungs- und Leitfähigkeit des Herzens gemessen. Es gibt u.a. Auskunft über die Pulsgeschwindigkeit, den Rhythmus des Herzens, die Ausbreitung der elektrischen Signale im Herzen (Überleitung) und die Beschaffenheit des Herzmuskels. Im Rahmen der körperlichen Ausschlussdiagnostik gehört das EKG zu den Untersuchungen in der Psychiatrie, die immer vor Behandlungsbeginn durchgeführt werden sollten.

Darüber hinaus ist zu beachten, dass eine Vielzahl von Medikamenten unerwünschte Nebenwirkungen am Herzen haben. Daher empfiehlt sich auch vor dem Beginn einer medikamentösen Therapie mit Psychopharmaka immer ein EKG. Im Verlauf der Therapie müssen Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden. Insbesondere bei den folgenden Medikamenten ist mit EKG-Veränderungen zu rechnen: Trizyklische Antidepressiva, bestimmte neuere Neuroleptika sowie Lithium und Carbamazepin.

Elektroenzephalografie (EEG)

Das Elektroenzephalogramm (EEG) zeichnet an der Kopfoberfläche mittels mehrerer Elektroden (32 bis 128) elektrische Potentialschwankungen auf, die die Aktivität von Nervenzellverbänden im Gehirn wiederspiegeln. Neben der Ableitung eines Ruhe-EEGs können verschiedene Methoden zur Diagnostik eingesetzt werden, die über eine Steigerung des kortikalen Erregungsniveaus insbesondere der Provokation epileptischer Potentialschwankungen dienen. Zu diesen gehören:

  • Hyperventilation: Forcierte Mehratmung über 3 bis 5 Minuten mit ca. 25 tiefen Atemzügen pro Minute
  • Fotostimulation: Applikation hochfrequenter Flimmerreize
  • Schlafentzugs-EEG: Ableitung eines EEGs nach komplettem Schlafentzug

Seit der Entwicklung bildgebender Verfahren hat die Bedeutung des EEG gegenüber früher abgenommen. Dennoch spielt die Ableitung eines EEG in der Psychiatrie bei den folgenden Indikationen noch immer eine wichtige Rolle:

  • zur Erfassung von Epilepsien (Anfallserkrankungen), die mit typischen EEG-Veränderungen einhergehen
  • zur Diagnostik bestimmter anderer Hirnerkrankungen, die mit typischen EEG-Veränderungen einhergehen wie z.B. Jakob-Creutzfeldt-Erkrankung und bestimmte Gehirnentzündungen
  • zur Erfassung von EEG-Veränderungen unter einer medikamentösen Behandlung, wodurch eine erhöhte Gefahr von Nebenwirkungen/Krampfanfällen erfasst werden kann.

Polysomnografie (PSG)

Die Polysomnografie (PSG) wird in spezialisierten Zentren zur Diagnostik von Schlafstörungen eingesetzt. Dabei werden während des Schlafes gleichzeitig das EEG, das Elektrookulogramm (EOG, Erfassung der Augenbewegungen) und das Elektromyogramm (EMG, Erfassung der Muskelaktivität v.a. der Beine und der Kieferregion) aufgezeichnet. Darüber hinaus können auch periodische nächtliche Beinbewegungen mit Spezialableitungen erfasst werden (zur Diagnostik eines sogenannten Restless-legs-Syndroms.

Weitere spezialisierte Diagnoseverfahren sind die Messung nächtlicher Erektionen beim Mann und die Registrierung bestimmter atmungsphysiologischer Parameter. Anhand charakteristischer Veränderungen im EEG, EOG und EMG werden verschiedene Schlafstadien wie leichter Schlaf (Schlafstadien S 1-2), Tiefschlaf (Schlafstadien S 3-4) sowie Traumschlaf (REM) unterschieden. Bzgl. der Diagnostik von Schlafstörungen können mit Hilfe der PSG erfasst werden:

  • das objektive Ausmaß der Schlafstörung (das häufig vom subjektiven Empfinden des Patienten abweicht)
  • körperliche Ursachen von Schlafstörungen wir z.B. Schlaf-Apnoe-Syndrom, Restless-legs-Syndrom (Syndrom der unruhigen Beine) und Schlafattacken (Narkolepsie)

Neurochemische Labordiagnostik

Neben der ausführlichen Erhebung der körperlichen Vorgeschichte und Medikamentenanamnese sowie der körperlichen Untersuchung gehört die Labordiagnostik, bestehend aus Blut-, Harn- und ggf. Nervenwasseruntersuchung zu den zentralen Bausteinen der psychiatrischen Ausschluss- und Zusatzdiagnostik. Folgende Werte sollten bei jedem Patienten bestimmt werden (evtl. weitere je nach Verdachtsdiagnose bzw. Ergebnis der körperlichen Untersuchung):

  • Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG)
  • Blutbild incl. Differentialblutbild
  • Salze: v.a. Natrium, Kalium und Kalzium
  • Nierenfunktion: Kreatinin
  • Leberfunktion: GOT, GPT und Gamma-GT
  • Blutzucker
  • Schilddrüsenwerte (TSH)
  • Urinbefund

Neben einer möglichen Diagnostik körperlicher Erkrankungen dienen diese Parameter auch als Ausgangswert für Verlaufskontrollen unter der medikamentösen Therapie. Hier ist wichtig zu beachten, dass verschiedene Medikamente z.B. zu einer Absenkung der weißen Blutkörperchen, zu einem Anstieg der Leberwerte oder zu Veränderungen der Blutsalze (v.a. Natrium) führen können.

Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter ist vor einer medikamentösen Therapie ein Schwangerschaftstest notwendig, um schädliche Auswirkungen insbesondere im ersten Drittel der Schwangerschaft zu verhindern.

Viele psychische Störungen können durch die Einnahme von Drogen hervorgerufen werden. Daher ist der Ausschluss einer drogeninduzierten Störung wichtig. Durch gängige Drogenscreeningverfahren sind im Blut oder Urin meist die folgenden Substanzen nachzuweisen: Alkohol, Amphetamine, Barbiturate, Benzodiazepine, Cannabis, Halluzinogene, Kokain, LSD und Opiate.

Nervenwasserdiagnostik

Bei einer Nervenwasser- oder Liquoruntersuchung werden im Bereich der Lendenwirbelsäule etwa 10 bis 20 ml Nervenwasser entnommen. Da in diesem Bereich keine Rückenmarksnerven zu erwarten sind, besteht im Allgemeinen kein Risiko einer Nervenverletzung. Eine Nervenwasseruntersuchung sollte insbesondere dann durchgeführt werden, wenn das ärztliche Gespräch, die ärztliche Untersuchung und die apparative Zusatzdiagnostik den Verdacht auf eine Gehirnentzündung ergibt.

Die Untersuchung geht in der Regel mit wenigen Nebenwirkungen einher, gelegentlich können Kopfschmerzen auftreten, die heute durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr und sehr dünne Entnahme-Nadeln seltener geworden sind.

Bildgebende Verfahren

Bei den bildgebenden Verfahren unterscheidet man strukturelle und funktionelle Verfahren. Im Rahmen der neuroradiologischen Diagnostik werden folgende strukturelle Verfahren durchgeführt, die hauptsächlich zum Ausschluss von Gehirnerkrankungen als Ursache psychischer Erkrankungen dienen:

Im Rahmen der nuklearmedizinischen Diagnostik werden folgende funktionelle Verfahren durchgeführt, die etwas über die Gehirnfunktion (z.B. Durchblutung oder Zuckerverwertung im Gehirn) aussagen:

  • Single Photon-Emissions-Computer-Tomografie (SPECT)
  • Positronen-Emissions-Tomografie (PET)

Bildgebende Verfahren: Strukturelle Verfahren (CT und MRT)

Bei jedem ersten Auftreten einer psychischen Erkrankung oder bei Verdacht auf das Vorliegen einer organischen psychischen Störung ist ein strukturelles bildgebendes Verfahren durchzuführen. In der Regel wird eine Computertomografie (CT) des Schädels durchgeführt, mit deren Hilfe insbesondere Erkrankungen wie Tumoren, Blutungen, ältere Hirninfarkte, Abszesse, Fehlbildungen, Gehirnabbau und Knochenveränderungen nachgewiesen werden können.

Durch die bessere Auflösung verschiedener Gewebe erlaubt die Kernspintomografie oder Magnetresonanztomografie (MRT) eine bessere Darstellung der Gehirnstrukturen, so dass die MRT zunehmend das CT in der Ausschlussdiagnostik psychischer Störungen verdrängt.

Die MRT erfasst insbesondere feinste Durchblutungsstörungen, entzündliche Erkrankungen und Prozesse wie bei der Multiplen Sklerose sowie bestimmte Tumoren und kleine Metastasen besser. Da knochenbedingte Artefakte nicht auftreten, ist die MRT insbesondere an der Schädelbasis und der hinteren Schädelgrube dem CT überlegen. Bei der MRT stellt das Tragen eines Herzschrittmachers eine Kontraindikation dar, metallische Fremdkörper je nach Lage eine relative Kontraindikation. Die MRT geht im Gegensatz zum CT nicht mit einer Strahlenbelastung einher.

Bildgebende Verfahren: Funktionelle Verfahren (SPECT und PET)

Die funktionellen Verfahren dienen dem Nachweis physiologischer und pathophysiologischer Prozesse im Gehirn. Bei beiden Verfahren kommt es zu einer Strahlenbelastung (etwa so hoch wie bei einem CT), da radioaktiv markierte Substanzen gespritzt werden.

Single-Photon-Emissions-Computer-Tomografie (SPECT)

Die Single-Photon-Emissions-Computer-Tomografie (SPECT) ist ein nuklearmedizinisches bzw. szintigrafisches Verfahren, bei dem radioaktiv markierte Substanzen in die Vene gespritzt werden. Dabei kommen Stoffe wie z.B. Technetium-99m oder 123Jod zum Einsatz. Diese Gammastrahler werden dann an spezielle Trägersubstanzen gekoppelt, deren Gewebeverteilung bzw. Bindung an Rezeptoren mittels einer Gammakamera gemessen werden kann. Die Untersuchungsdauer liegt bei 20 bis 60 Minuten. Als Radiopharmaka werden beispielsweise eingesetzt:

  • Technetium-99m-HMPAO zur Durchblutungsmessung im Gehirn
  • 123Jod-IBZN zur Darstellung von Bindungsstellen des Botenstoffes Dopamin im Gehirn
  • 123Jod-Jomazenil zur Darstellung von Bindungsstellen von Benzodiazepinen

Die SPECT wird in der Routinediagnostik heute nur noch selten eingesetzt.

Positronen-Emissions-Tomografie (PET)

Bei der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) werden Gammaquanten aufgezeichnet, die durch den Zerfall von Positronenstrahlern ausgestrahlt werden. Folgende Positronenstrahler kommen zur Anwendung:

  • 15-Sauerstoff-markiertes Wasser zur Messung der Hirndurchblutung: 0-15-H2O-PET
  • 18-Fluordesoxyglukose zur Messung des Energiestoff- (Zucker-)wechsels: F-18-FDGPET
  • 18-Fluordopa zur Darstellung der Dopamin- Funktion: F-18-Fluordopa-PET

Die Positronen-Emissions-Tomografie wird klinisch am häufigsten zur erweiterten Diagnostik der Alzheimer-Demenz eingesetzt, bei der sich oft ein Minderverbrauch von Zucker im Schläfenlappen des Gehirns im F-18- DFG-PET zeigt. Auch bei Morbus Parkinson kommt es zur Anwendung, wo die Bindung von F 18-Fluordopa an die Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn gemessen wird.

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