Pilzdiagnostik - Diagnose von Pilzerkrankungen

17.05.2018
Leading Medicine Guide Redaktion
Autor des Fachartikels
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Die genaue Diagnose einer Pilzinfektion der Haut, Hautanhangsgebilde und Schleimhäute erfolgt in der Regel in drei Schritten, und zwar im Rahmen einer Anamnese und körperlichen Untersuchung, gefolgt von einem Erregernachweis im sogenannten Nativpräparat und einer Pilzkultur zur Erregerbestimmung.

Artikelübersicht

Immer häufiger stecken sich Menschen mit einer Pilzerkrankung an. Dabei kann die Pilzerkrankung von einer relativ harmlosen oberflächlichen Infektion bis hin zu meist systemischen Pilzerkrankungen variieren. Um diese unterschiedlich erkennbaren Pilzerkrankungen festzustellen, bedarf es im Rahmen der Pilzdiagnostik einer Reihe unterschiedlicher Untersuchungen - von der Anamneseerhebung und körperlichen Untersuchung durch den Arzt über den mikroskopischen Erregernachweis bis hin zur Bestimmung des ursächlichen Pilzerregers.

Pilzdiagnostik mittels Anamnese

Der erste Schritt, wenn Sie mit einem Verdacht auf eine Pilzerkrankung zum Arzt kommen, ist die sogenannte Anamnese. Diese wird grundsätzlich jedes Mal von einem Arzt vor der entsprechenden Behandlung durchgeführt und sollte Ihnen bestimmt schon einmal begegnet sein. Eine Anamnese ist nämlich grundsätzlich nichts anderes als das Abklären von möglichen Risikofaktoren und von Symptomen, die mit Hilfe von Fragen durchgeführt wird. Doch ist diese Anamnese für den behandelnden Arzt oft entscheidend, um eine schnelle und effektive Behandlung einer Pilzerkrankung vornehmen zu können. Denn schon bei diesem Gespräch erkennt der Mediziner wichtige Details, die auf eine Pilzerkrankung hinweisen können.

Welche Fragen erwarten mich bei der Abklärung der Risikofaktoren?

Vor allem wird der Arzt versuchen, Faktoren abzuklären, die auf eine Immunschwäche hinweisen könnten. Diese erleichtern nämlich die Ansteckung mit einer Pilzerkrankung. So werden Sie mit Fragen zu Vorerkrankungen, Allergien und dem momentanen körperlichen Wohlbefinden rechnen müssen. Hierzu gehören Fragen zu

  • chronischen Erkrankungen, wie Diabetes und Rheuma,
  • Infektionserkrankungen wie Hepatitis oder Aids
  • Kindererkrankungen, wie Masern oder Röteln
  • zurückliegende, lebensbedrohende Erkrankungen wie ein Herzinfarkt, der erst vor kurzem war.

Aber nicht nur lebensbedrohende Erkrankungen, auch Verletzungen jeglicher Art können für den Arzt bei der Pilzdiagnostik hilfreich sein. Denn auch hier könnten die Erreger sehr leicht in den Körper gelangt sein. Dabei ist zu beachten, dass hier auch nur Verletzungen von Bedeutung sind, die erst vor kurzem geschehen sind.

Zuletzt wird der Mediziner sich immer nach vergangenen Reisen erkunden, denn auch diese können eine Rolle spielen. Dies ist besonders der Fall, wenn eine Pilzerkrankung schon äußerlich erkennbar ist oder die geschilderten Symptome eindeutig sind. Durch eventuelle Reisen kann der entsprechende Pilzerreger örtlich eingegrenzt werden. Dies führt dazu, dass der Erreger schneller ermittelt werden kann. Denn manche Pilzerkrankungen gibt es nur an bestimmten geografischen Punkten. So kommen Pilze der Gattung Coccidioides nur in den Wüstenregionen im Norden Mexikos, im Süden der USA und in Mittel- und Südamerika vor.

Wenn der Arzt von einer vor kurzem durchgeführten Reise nichts erfährt, kann die Bestimmung des Erregers womöglich nicht mehr rechtzeitig erfolgen. Aus diesem Grund ist es besonders wichtig, dass eine gründliche Abklärung der Risikofaktoren zu Anfang der Untersuchung erfolgt. Auch wenn manche Menschen diese Fragen als nervig empfinden, so ist diese Befragung doch unerlässlich für eine effektive, schnelle Behandlung des Patienten.

Fragen zu den Symptomen und Beschwerden

Neben der Abklärung möglicher Risikofaktoren ist auch die Erfragung der momentanen und kürzlich aufgetretenen Symptome bei der Pilzdiagnostik wichtig. Bei einer oberflächlichen Infektion sind die Symptome und der Befall meist sehr schnell zu lokalisieren. Die Symptome zeigen sich in einer Rötung der Haut oder auch starker Schuppung. Diese können brennen, jucken oder auch nässen.

Auch Bläschenbildung und Eiterablagerungen sind ein deutliches Anzeichen einer Pilzerkrankung. Dies kann sowohl an der Haut als auch an den Nägeln beobachtet werden. Auch die Schleimhäute können betroffen sein. Dies zeigt sich meist durch extremes Jucken und auch blutige Stellen sind hier keine Seltenheit.

Durch diese Verletzungen kann der Erreger leicht in den Organismus gelangen und sich zu einer systemischen Pilzerkrankung entwickeln. Häufig merkt man in den ersten Tagen nach dem Befall noch nichts, erst nach einiger Zeit zeigen sich häufig hohes Fieber und Unwohlsein. Beim Befall der Lunge kommt es in den meisten Fällen zur schweren Atemnot. Man sollte somit niemals anfängliche Symptome einer möglichen Pilzinfektion auf die leichte Schulter nehmen. Die Symptome sollten stets im Auge behalten werden.

Pilzdiagnostik mittels körperlicher Untersuchung

Der nächste Schritt bei einem Verdacht auf eine Pilzerkrankung ist die körperliche Untersuchung. Diese ist besonders effektiv bei einer oberflächlichen Infektion. Hierbei schaut sich der Arzt die betroffene Stelle ganz genau an. Anhand von Symptomen wie Schuppung und Färbung der entsprechenden Körperstelle, kann er meist schon den Erreger der Pilzerkrankung erkennen oder die Gattung zumindest bestimmen. So sind zum Beispiel bei der oropharyngealen Candidose gelb- weißliche Beläge auf der Schleimhaut im Mund und im Rachen zu erkennen.

Bei einer systemischen Pilzerkrankung gestaltet sich die Untersuchung wesentlich schwieriger. Gerade in der Anfangszeit, kurz nach dem Einnisten des Erregers in den Wirt, ist die systemische Infektion kaum von einer bakteriellen Infektion zu unterscheiden. Dies führt häufig zu Fehldiagnosen und zu einem verspäteten Behandlungsbeginn. In einigen Fällen wird die Erkrankung sogar so spät erkannt, weil die Mediziner irrtümlich von einer bakteriellen Infektion ausgegangen sind, dass der Patient die Pilzerkrankung nicht überlebt. Vor allem dies macht die frühzeitige Diagnose einer systemischen Infektion zu einer Herausforderung jeden Arztes.

Für die Diagnose einer systemischen Pilzerkrankung bietet sich vor allem das bildgebende Verfahren an. So können mit einer Computertomographie der Lunge häufig Pilzerkrankungen bestimmt werden, aber auch eine Computertomographie des Gehirns ist heutzutage immer wichtiger. Denn besonders die systemische Infektion macht vor keinem inneren Organ mehr halt.

Mikroskopischer Nachweis des Pilzerregers

Ein mikroskopischer Erregernachweis ist der wichtigste Schritt auf dem Weg zu einer erfolgreichen Bekämpfung und Behandlung von Pilzinfektionen. Bei solch einem Erregernachweis handelt es sich zunächst um einen direkten Erregerweis unter dem Mikroskop. Im nächsten Schritt folgt letztendlich die genaue Feststellung der Pilzart, die einen Organismus befallen und Symptome ausgelöst hat. Hierzu wird in der Regel unter anderem eine mikroskopische Untersuchung einer Probe von befallenem Gewebe durchgeführt. Häufig erfolgt der Erregernachweis per Mikroskop auch nach Anzüchten einer Pilzkultur aus Probenmaterial.

Für einen medizinischen Erregernachweis wird zwischen den drei Kategorien Dermatophyten (Myzelpilze), Hefen und Schimmelpilzen (Myzelpilze) unterschieden. Je nachdem, wo sich ein Pilz bei einer Mykose angesiedelt hat, liegt eine so genannte oberflächliche Mykose (Befall von Haut, Nägeln, Schleimhäuten) oder eine systemischen Mykose (Befall von inneren Organen) vor. Die genaue Lokalisierung der Infektion ist für einen eindeutigen Erregernachweis von großer Bedeutung.

Vorgehen bei der Untersuchung auf dem Weg zum Erregernachweis

Der direkte Erregernachweis durch eine mikroskopische Untersuchung in Kombination mit einem Erregernachweis durch Anzüchten einer Pilzkultur waren bisher die erfolgreichsten Verfahren der Pilzdiagnostik. Mittlerweise kann zusätzlich noch ein molekularbiologischer Erregernachweis durch die Identifizierung spezifischer Genabschnitte des jeweiligen Pilztyps durchgeführt werden, was jedoch sehr kostenintensiv ist und bisher nicht zu den Verfahren der Routinediagnostik gehört.

Der direkte Erregernachweis

Ein direkter Erregernachweis bei einem Pilzinfektionsverdacht mit Befall der Oberhaut, Nägel oder Haare erfolgt mittels einer Probe. Diese wird steril entnommen, zum Beispiel mit einem Holzspatel. Wenn der Pilz auf der Haut angesiedelt ist, muss die Probe aus dem Randbereich des Befalls genommen werden, da meist nur hier lebende Pilze zu finden sind. Diese sind jedoch für einen erfolgreichen Erregernachweis unerlässlich. So sollte bei einem möglichen Nagelpilz das Probenmaterial auch unter dem Nagel genommen werden, da hier das Auftreten lebender Pilze am wahrscheinlichsten ist. Diese liefern das sicherste Probenmaterial für einen erfolgreichen Erregernachweis. Genutzt wird für die Entnahme eine so genannte Ringkürette, bei der es sich um ein zangenartiges Instrument handelt. Sind behaarte Hautabschnitte von einer Mykose betroffen, müssen die Haare mit einer Pinzette herausgezogen werden, da sich die Pilze im Haarbalg vermehren. Bei nur abgeschnittenen Haaren ergibt sich oft kein lebendes und damit brauchbares Probenmaterial für einen Erregernachweis.

Das entnommene Probenmaterial wird für den Erregernachweis auf einen Objektträger mit Kalilauge (15 bis 20 Prozent) gegeben. Bei der Kalilauge handelt es sich um eine stark alkalische, ätzende, wässrige Lösung von Kaliumhydroxid, welche die Pilzerreger für den Erregernachweis aus der Probe herauslöst. Hierzu muss die Lauge etwa 30 Minuten einwirken. Das Probenmaterial sollte generell feucht gelagert werden, damit es nicht zu einer Bildung von Kristallen kommt, welche den Erregernachweis erschweren oder unmöglich machen kann. Schließlich lassen sich unter dem Mikroskop dann die Pilzfäden (Pilzhyphen) oder Sporen (einzellige Vermehrungsform der Pilze) als Erregernachweis feststellen.

Die Hyphen oder Sporen kann man zudem noch anfärben, um den Erregernachweis einfacher und eindeutiger zu gestalten. Hierzu wird der Kalilauge Methylenblau als Farbstoff zugesetzt, oder man benutzt Fluoreszenzfarbstoffe und ein Fluoreszenzmikroskop für den Erregernachweis. Bei diesem Verfahren handelt es sich um einen spezielle Art der Lichtmikroskopie, welche sich den Fluoreszenzeffekt als physikalischen Effekt zu Nutze macht. Nach Anfärbung einer Probe mit einem fluoreszierenden Farbstoff wird diese mit Licht einer bestimmten Wellenlänge bestrahlt und gibt Nanosekunden später Licht einer anderen Wellenlänge ab. Im Mikroskop werden spezielle Filter genutzt, welche dafür sorgen, dass man nur das von der Probe abgestrahlte Licht sieht und dessen Muster für einen Erregernachweis nutzen kann.

Erregernachweis durch Pilzkulturen

Bei einem Verdacht auf eine Pilzinfektion wird für einen aussagekräftigen Erregernachweis zusätzlich zur Anzüchtung der Pilze aus entnommenen Proben auf einem Nährboden geraten. Dies wird auch als Pilzkultur bezeichnet und die Probeentnahme erfolgt wie bei einem direkten Erregernachweis mit Nativmaterial.

Die Proben werden auf so genannten Agarplatten angezüchtet, bei denen es sich um nährstoffhaltige Gelplatten aus Algenextrakten handelt. Zur Unterdrückung einer Entwicklung anderer Krankheitserreger auf den Platten wie Bakterien, Hefe- oder Schimmelpilzen werden Hemmstoffe verwendet, damit der Erregernachweis eindeutig ist. Die Proben müssen zwei bis drei Wochen bei 28 bis 30 Grad bebrütet werden, dann haben sich die Pilzkulturen so weit entwickelt, dass ein Erregernachweis unter dem Mikroskop möglich wird. Zum Teil werden auf den Agarplatten auch Farbstoffe aufgebracht, welche spezifische Stoffwechselprodukte einzelner Pilzarten durch Färbung anzeigen und dementsprechend auch als Erregernachweis verwendet werden können.

Hat sich die Probenkultur nach zwei bis drei Wochen weit genug entwickelt, erfolgt neben einer Beurteilung ihres Aussehens der eigentliche Erregernachweis unter dem Mikroskop. Hierzu wird ein Teil der angezüchteten Dermatophytenkultur mit Hilfe eines Hakens oder mit einem Streifen Tesafilm abgelöst und auf einen mit Färbelösung versehenen Objektträger aufgebracht. Zur Färbung der Probe des Erregernachweises wird meist Methylenblau verwendet. Durch die spezifische Anordnung der Pilzfäden, Fruchtkörper und Sporen lässt sich dann der Erregernachweis unter dem Mikroksop vornehmen und die Artbestimmung durchführen.

Bestimmung eines Pilzerregers

Eine einfache und in der Praxis häufig angewendete Methode zur Bestimmung eines Pilzerregers ist eine mikroskopische Untersuchung. Die meisten Pilze sind nämlich so groß, dass man diese ohne große Probleme unter einem Mikroskop erkennen kann. So kann schnell festgestellt werden, ob sich der Anfangsverdacht an einer Mykose erkrankt zu sein, bestätigt.

Wie läuft eine mikroskopische Bestimmung von Pilzerregern ab?

Bei einer mikroskopischen Bestimmung von Pilzerregern wird meist eine Hautschuppe der betroffenen Körperregion auf einem sogenannten Nativpräparat gelegt. Diese wird im Anschluss mit einer 10- bis 30-prozentigen Kalilauge benetzt und mit einem Deckglas abgedeckt.

Besonders wichtig bei dieser Vorgehensweise der Pilzerregerbestimmung ist, dass das hergestellte Präparat mindestens Raumtemperatur hat. Hierzu wird es entweder kurz über einer Flamme erwärmt oder einige Stunden stehen gelassen, bevor das Präparat unter dem Mikroskop untersucht wird und somit eine Erregerbestimmung stattfindet. Das Hinzufügen der Kalilauge dient dabei der Zersetzung der Schuppenschicht, sodass eine Freisetzung der womöglich vorhandenen Pilzerreger geschieht. Nur so kann eine Erregerbestimmung zum Erfolg führen.

Bei der Erregerbestimmung wird zunächst mit einer 100-fachen Vergrößerung gearbeitet. Hierbei wird das Präparat beim ersten Schritt der Erregerbestimmung durchmustert. Erst nach gründlicher Durchmusterung wird eine 400-fache Vergrößerung angewendet. Erst bei einer solch großen Vergrößerung kann der Fachmann sicher erkennen, ob sich ein Pilzerreger in der womöglich betroffenen Hautzelle befindet.

Erkennt der Fachmann bei diesem ersten Schritt der Erregerbestimmung Hyphen, ist eine Diagnose einer Mykose sicher. Doch kann diese Erregerbestimmung nur dazu dienen, dass man feststellt, dass ein solcher Erreger vorhanden ist. Eine Artenbestimmung oder Gattenbestimmung ist hier im ersten Schritt der Erregerbestimmung ausgeschlossen. Ein weiterer Schritt der Erregerbestimmung ist daher unerlässlich, um eine schelle und wirkungsvolle Behandlungsmethode finden.

Kultivierung als unerlässliche Erregerbestimmung

Meistens wird neben der durchgeführten Erregerbestimmung mit Hilfe einer mikroskopischen Untersuchung gleichzeitig mit der Kultivierung des Erregers begonnen. Hierunter wird das Anzüchten des Erregers verstanden. Dies geschieht auf sogenannten Kulturmedien. Eine Gattung dieser Kulturmedien sind die sogenannten Nährböden, die bestimmt jedem schon einmal begegnet sind. Die Besonderheit der Kulturmedien ist, dass diese steril sind und bestimmte Umgebungsbedingungen für die Erregerbestimmung mit sich bringen.

Eine sterile Arbeitsweise ist bei der Erregerbestimmung besonders wichtig, da nur so verhindert werden kann, dass sich anderen Keime in dem Substrat bilden und vermehren. Denn so kann eine Vermehrung der gewünschten Pilzerreger behindert oder im schlimmsten Fall auch verhindert werden. Eine Erregerbestimmung ist dann kaum noch möglich. 

Aus diesem Grund gibt es bei der Erregerbestimmung durch eine Kultivierung verschiedene Sterilisationsverfahren. Wenn die Substrate hitzebeständig sind, werden diese meist bei 121 Grad regelrecht in einem Dampfdrucktopf gekocht. Sollte es sich allerdings bei dem Substrat um ein feuchtes handeln, wird es meist bei nur 160 Grad erhitzt. Dies geschieht für die Erregerbestimmung aber dann über mehrere Stunden. So ist eine Verweildauer von ganzen vier Stunden nicht unüblich.

Aber auch, wenn das Substrat nicht hitzebeständig ist, gibt es bei der Erregerbestimmung ein bestimmtes Sterilisationsverfahren. Hierbei kommen Sterilfilter zum Einsatz. Diese besitzen nur eine Porengröße von 0,2 µm Durchmesser. Bei Beachtung dieser Vorgehensweisen steht einer Erregerbestimmung durch Kultivierung grundsätzlich nichts mehr im Wege.

Welche Nährböden werden bei der Erregerbestimmung durch Kultivierung verwendet?

Für die Erregerbestimmung eines Pilzes gibt es verschiedene Nährböden, die in der Praxis verwendet werden. Am beliebtesten sind Agar Nährböden. Hier kommen unter anderem Kimming Agar, Sabouroud Glycose Agar, Sabouroud Maltose Agar, Kartoffel Dextrose Agar, Chromagar, Reisagar, Maismehlagar und Nickerson Agar zum Einsatz.

Welches dieser Nährmedien bei der Erregerbestimmung verwendet wird, liegt vor allem an dem Zweck, der mit der Kultivierung verfolgt wird. Aber auch die eventuelle Art oder Gattung des Erregers spielen hier eine große Rolle. So wird der Erreger häufig auf mehren Nährböden kultiviert, um eine effiziente Erregerbestimmung sicher zustellen.

Wie lange dauert eine Erregerbestimmung durch Kultivierung?

Bei Raumtemperatur kann eine Erregerbestimmung durch Kultivierung, je nachdem welcher Erreger kultiviert wird, zwischen zwei und vier Wochen dauern. Nur bei sogenannten Flüssigkulturen reichen meist circa drei Tage bei 37 Grad für die Erregerbestimmung aus. Doch dies ist meist eine Seltenheit. Daher kann zwischen den ersten Symptomen einer Erkrankung bis zur endgültigen Erregerbestimmung viel Zeit vergehen. Doch das ist ein großes Problem. Denn bei einer systemischen Mykose hat man in den seltensten Fällen so viel Zeit. Meist muss sofort mit einer Behandlung begonnen werden, obwohl die Erregerbestimmung noch nicht abgeschlossen ist.

Aus diesem Grund werden heutzutage meist sogenannte Breitbandantimykotika verwendet. Diese zeigen auf viele Erreger eine Wirkung, doch leider nicht auf alle. So kann es schon einmal vorkommen, dass diese keine Wirkung zeigen und den Behandlungszeitpunkt hinauszögern. Dies kann im schlimmsten Fall tödlich verlaufen. Aber leider wird auf eine Erregerbestimmung durch eine Kultivierung auch aus Kostengründen immer wieder verzichtet. Und dabei hat eine Kultivierung nicht nur den Zweck der Erregerbestimmung. Es können durch das Kultivieren auch die Wirkung von Antimykotika getestet werden. Nur so ist eine gute und schnelle Behandlung des Patienten gewährleistet.

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