Diabetischer Fuß - Ursachen, Symptome, Behandlung

Unbehandelt oder wenn der Patient schlecht mit Insulin eingestellt ist, führt die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ 2) sehr häufig zum diabetischen Fuß, auch diabetisches Fußsyndrom (DFS) genannt. Das diabetische Fußsyndrom gehört zu den gefürchtetsten Folgeerkrankungen des Diabetes. Doch was versteht der Arzt eigentlich darunter? Und gibt es Möglichkeiten der Heilung?


Medizinischer Lektor Dr. Claus Puhlmann

Dieser Artikel wurde nach den Vorgaben aktueller medizinischer Fachliteratur, Leitlinien und wissenschaftlichen Standards verfasst und sorgfältig von Medizinern geprüft.

Themenübersicht dieses Artikels

Was ist ein diabetischer Fuß?

Unter einem diabetischen Fuß werden alle krankhaften Veränderungen am Fuß eines Patienten mit Diabetes mellitus verstanden. Der dauerhaft hohe Blutzuckerspiegel eines schlecht eingestellten oder unbehandelten Diabetikers sorgt dafür, dass Blutgefäße und Nerven geschädigt werden. Dadurch kann sich eine diabetische Neuropathie (diabetesbedingte Schädigung von peripheren Nerven) bzw. eine diabetischer Angiopathie (diabetesbedingte Schädigung von Blutgefäßen) entwickeln. Bereits kleinste Verletzungen – sei es nur beim Fußnägelschneiden – oder Druckstellen reichen aus, dass sich Schäden am Fuß (so genannte Fußläsionen) und damit ein diabetischer Fuß ausbilden kann. Im Falle der diabetischen Neuropathie wird von einem neuropathischen Fuß, im Falle der diabetischen Angiopathie von einem ischämisch-gangränösen Fuß gesprochen.

Wie entwickelt sich ein diabetischer Fuß?

Fußläsionen bzw. der diabetische Fuß gehen auf den Einfluss und das Zusammenwirken verschiedener Faktoren zurück. Sie treten vor allem bei langjährig schlecht eingestelltem Diabetes auf. Der konstant hohe Blutzuckerspiegel schädigt Nerven und Blutgefäße in den Füßen und kann neuropathische Schmerzen auslösen. Deshalb sind die ersten Anzeichen für die drohende Erkrankung meist Durchblutungs- und Empfindungsstörungen. Das Immunsystem ist ebenfalls geschwächt, sodass sich bereits kleinste Verletzungen sehr leicht infizieren und zu großen Entzündungen auswachsen können.

Die drei wesentlichen Faktoren (Risikofaktoren) für die Entstehung einer diabetischen Fußläsion (Fußschädigung) sind somit:

  • Periphere Neuropathie, das heißt Schädigung von peripheren Nerven
  • Ischämie, das heißt mangelnde Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen, aufgrund eine Blutgefäßschädigung (periphere Durchblutungsstörung der Beinarterien, periphere arterielle Verschlusskrankheit, pAVK)
  • Infektionen

Weitere wichtige Risikofaktoren für die Entwicklung eines diabetischen Fußes sind:

  • Eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit
  • Druckfehlbelastungen (zum Beispiel durch ungeeignetes Schuhwerk, Fußdeformitäten, starkes Übergewicht)
  • Trockene Haut mit Hornhautschwielen
  • Mangelnde oder falsch ausgeführte Fußpflege
  • Biopsychosoziale Faktoren (zum Beispiel Depression, unzureichende soziale Unterstützung)

In Deutschland leiden etwa 7 bis 8% der Erwachsenen an einem Diabetes mellitus vom Typ 2. Von diesen Patienten haben etwa 2 bis 8% ein diabetisches Fußsyndrom, das sind etwa 250.000 Menschen. Jährlich entwickeln etwa 2 bis 6% der Diabetiker, die vorher keine krankhaften Veränderungen an den Füßen hatten, ein diabetisches Fußgeschwür (Fußulkus). Und insgesamt bekommen etwa 19 bis 34% aller Diabetiker (das heißt etwa jeder vierte Diabetiker!) im Laufe ihres Lebens ein diabetisches Ulkus. Oder anders ausgedrückt: Etwa eine Millionen Patienten mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für ein diabetisches Fußgeschwür.

Schlecht heilende Wunden am Fuß sollten immer als Warnsignal erkannt werden. Wird ein diabetischer Fuß zu spät behandelt, droht häufig die Amputation des Fußes oder zumindest einiger Zehen. Die Zahl der Majoramputationen (Amputation im Unterschenkel- oder Oberschenkelbereich) aufgrund eines diabetischen Fußes ist seit einigen Jahren rückläufig, sie betrug in 2018 etwa 8500. Dagegen nimmt die Zahl der Minoramputationen (Amputation unterhalb der Knöchelregion) leicht zu: 2018 wurde bei etwa 30.400 Personen mit diabetischem Fußsyndrom eine Minoramputation vorgenommen. Diabetiker müssen deshalb ganz besonders auf ihre Fußpflege achten und zusätzlich Verletzungen sowie Druckstellen vermeiden.

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Formen des diabetischen Fußsyndrom

Bei der Entstehung eines diabetischen Fußes werden grundsätzlich zwei Formen unterschieden. Wichtig ist diese Unterscheidung auch deshalb, da sich die spätere Behandlung nach der Art des diabetischen Fußes richtet.

Sind die Nerven aufgrund von Mangelversorgung stark geschädigt (Neuropathie), stellt sich ein neuropatischer Fuß ein. In etwa 70% aller Fälle des diabetischen Fußes kommt dieser Typus vor. Ein diabetischer Fuß kann jedoch auch aufgrund von Arteriosklerose-bedingten, arteriellen Durchblutungsstörungen entstehen (Angiopathie). Das Gewebe wird nicht mehr richtig durchblutet und stirbt ab. Einen solchen ischämisch-gangränosen Fuß findet man bei etwa 20 bis 30% der Patienten mit diabetischem Fußsyndrom.

Es gibt aber auch Mischformen: Ein neuroischämischer Fuß kommt durch eine Kombination einer Neuropathie und einer Durchblutungsstörung des Fußes (Neuroangiopathie) zustande. Die Durchblutungsstörung wird bei Diabetikern aufgrund der Neuropathie häufig erst spät erkannt, weil diese die Schmerzen mindert. Deshalb ist es auch wichtig, dass eine arterielle Durchblutungsstörung frühzeitig durch Gefäßuntersuchungen erkannt und Verengungen und Verschlüsse der Gefäße behandelt werden.

Der neuropathische Fuß

Alles beginnt mit übermäßig trockener Haut. Diese ungewöhnliche Trockenheit des Fußes ist ein typisches frühes Warnzeichen für einen neuropathischen Fuß. Starke Schwielen und Druckstellen sind ein weiterer Hinweis für diese Art des diabetischen Fußes. Gleichzeitig kommt zu diesen Symptomen meist eine Gefühllosigkeit hinzu. Die Folge: Verletzungen werden nicht oder erst spät bemerkt. Durch die langsame Zerstörung der Nerven durch den Diabetes sind selbst tiefe offene Geschwüre nicht schmerzhaft. Die Betroffenen merken oft nicht, dass sie verletzt sind, oder verdrängen die Wunde. Eine frühzeitige Aufklärung über die Gesundheitsgefahren sollte deshalb für Diabetiker ein wichtiger Bestandteil der Therapie sein. Eine gründliche Fußinspektion ist das einzige Mittel, um den neuropathischen Fuß frühzeitig und sicher zu erkennen.

Nicht alle Bestandteile des klinischen Bildes müssen auftreten. Zusammenfassend zeichnet sich der neuropathische diabetische Fuß aus durch:

  • Ungewöhnliche Trockenheit des Fußes als vorher auftretendes Warnzeichen
  • Schmerzlose Verletzungen
  • Verminderte Sensibilität
  • Geschwüre an den Fußsohlen
  • Warme Füße
  • Tastbare Fußpulse
  • Schwielen
  • Lokale Wassereinlagerungen (Ödeme)
  • Begleitinfektionen

Ischämisch-gangränöser Fuß

Wird ein Diabetes diagnostiziert, muss bereits auf erste Warnzeichen eines diabetischen Fußes geachtet werden. Anders als der neuropathische Fuß ist ein ischämisch-gangränöser Fuß immer sehr schmerzhaft. Die meisten Patienten haben bei Diagnosestellung bereits periphere Durchblutungsstörungen. Dadurch wird der Fuß nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt und das Gewebe stirbt ab. Bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ist die Wundheilung deutlich verzögert.

Starke Schmerzen auch bei kleineren Anstrengungen sind ein erstes Indiz auf die Erkrankung. Ischämisch-gangränöse Füße treffen häufig Raucher, Menschen mit koronarer Herzkrankheit (KHK) sowie Menschen mit Bluthochdruck. Die bedeutsamsten Kennzeichen sind:

  • Blasse Füße, blau verfärbt und kalt.
  • Verletzungen sind sehr schmerzhaft.
  • Füße und Beine schmerzen schon bei kleinster Belastung. In Ruhe verschwinden die Schmerzen wieder. Der Arzt bezeichnet dieses Phänomen als „Schaufensterkrankheit“, da die Schmerzen nur sehr kurze Gehstrecken erlauben.
  • Die Fußpulse fehlen.
  • Die Füße sind normal sensibel.
  • Größere Gewebsuntergänge (Nekrosen) zeigen sich zuerst an den Zehen.

Symptome und Diagnose „diabetischer Fuß“: Nervenstörungen und chronische Wunden als Warnzeichen

Das typische Bild des diabetischen Fußes gibt es eigentlich nicht. Diabetiker können somit oft kaum erkennen, ob sie gefährdet sind oder nicht. Das Krankheitsbild ist äußerst vielgestaltig (siehe auch oben) und reicht vom Fußpilz bis zu großen Geschwüren.

Patienten mit diabetischem Fuß haben sehr oft bereits eine eingeschränkte Empfindsamkeit am betroffenen Bein. Ärzte sollten in jedem Fall Diabetiker darauf hinweisen, dass solche Neuropathien als Spätfolge eines Diabetes drohen können.

Diabetischer Fuß: Diagnostische Prinzipien

Das Risiko, einen diabetischen Fuß zu bekommen, lässt sich auf Basis der folgenden Punkte abschätzen:

  • Durch gezieltes Fragen nach der Art der Beschwerden und einfache klinische Untersuchungsmethoden (zum Beispiel Test auf Berührungsempfindlichkeit mit einem Nylonfaden) lässt sich der Verdacht auf eine Polyneuropathie aufstellen.
  • Liegen Fußdeformitäten vor? Ist die Gelenkbeweglichkeit im Fuß eingeschränkt?
  • Eine Durchblutungsstörung (Ischämie) kann mithilfe der klinischen Untersuchung (beidseitige Fußuntersuchung), der Bestimmung der Fußpulse mittels Knöchel-Arm-Index (ABI) oder Zehen-Arm-Index (TBI) und einer bildgebenden Untersuchung diagnostiziert werden.
  • Welche Art von Schuhe trägt der Patient (hohe, spitze, enge oder weiche, atmungsaktive)?
  • Nimmt der Patient bei trockener Haut und Schwielen professionelle Pflege in Anspruch?
  • Liegt bereits eine Fußläsion vor?
  • Ist der Blutzuckerspiegel gut eingestellt?

Fehlstellungen, atypische Schwielen und schlecht heilende Wunden sind immer ein erstes Warnzeichen. Eine Rötung in der Umgebung der Wunde deutet auf eine Entzündung hin und muss mittels geeigneter Laboruntersuchungen abgeklärt werden. Röntgenaufnahmen helfen dem Arzt, das Fußskelett im Detail zu betrachten.

Diabetischer Fuß: Blutuntersuchungen

Der diabetische Fuß ist häufig durch Entzündungsmarker charakterisiert. Anhand der Entzündungswerte im Blut lässt sich beispielsweise zwischen einer Knochenentzündung (Osteomyelitis) und der diabetischen Neuroarthropathie (einer Sonderform des diabetischen Fußes) unterscheiden. Bei schlecht eingestellten Diabetikern finden sich häufig erhöhte Blutzuckerwerte.

Behandlung des diabetischen Fußsyndroms

Grundlage jeder Therapie des diabetischen Fußsyndroms ist, dass der Diabetes gut eingestellt ist. Nur dann kann einem zu hohen Blutzuckergehalt mit seinen negativen Folgen entgegengewirkt werden.

Das Behandlungskonzept des diabetischen Fußes hängt von dessen Ursache (Liegt der Behandlung eine Neuropathie, eine Angiopathie, eine Neuroangiopathie oder eine Osteoarthropathie zugrunde?) und den Symptomen (Liegen bereits Gefäßläsionen oder offene Wunden vor?) ab. Damit umfasst die Therapie folgende Prinzipien:

  • Therapie von peripheren Gefäßerkrankungen (Wiederherstellung des Blutflusses zum Beispiel durch gefäßchirurgische Operation)
  • Wundbehandlung
  • Druckentlastung, das heißt Vermeidung von Druckstellen
  • Fußchirurgische Operationen bei Fehlstellungen und Deformitäten
  • Medizinische Fußpflege (Podologie)
  • Patientenschulung

Das diabetische Fußsyndrom muss in jedem Fall von einem erfahrenen Team in einer Fußambulanz behandelt werden. Ein solches Team setzt sich aus Diabetologen, Gefäßspezialisten (Angiologen), Neurologen, Chirurgen, Radiologen, Dermatologen sowie Orthopädieschuhmachern und Podologen zusammen. Meist lässt sich mit ihrer Hilfe eine Behandlungsstrategie entwickeln, die die gefürchtete Amputation verhindert. Leider gehen manche Patienten erst zum Arzt, wenn bereits die Zehen oder der Vorfuß Nekrosen aufweisen. Je früher mit der Behandlung begonnen wird, desto besser sind die Chancen auf Heilung.

Therapie von peripheren Gefäßerkrankungen

Ziel ist, die arterielle Durchblutung der Beine und dadurch die Wundheilung zu verbessern. Um eine Gefäßverengung oder einen Gefäßverschluss zu behandeln, haben die Gefäßspezialisten verschiedene Möglichkeiten: Im Rahmen von endovaskulären Eingriffen werden zum Beispiel Stents gesetzt, eine Ballondilatation durchgeführt oder ein Gefäßbypass angelegt. Aber auch offen-chirurgische Verfahren können helfen, eine Amputation zu vermeiden.

Wundbehandlung und Infektionen des diabetischen Fußsyndroms

Es gibt verschiedene Verfahren zur Wundbehandlung. Dazu gehören zum Beispiel:

  • Wundreinigung (Wunddebridement)
  • Hydrotherapie
  • Fliegenlarvenbehandlung (biomechanisches Debridement)
  • Anwendung von Antiseptika (keimtötendes Mittel)
  • Wundverbandsmittel
  • Anwendung von silberhaltigen Mitteln

Leider ist die Wirksamkeit für viele Produkte wissenschaftlich noch nicht belegt. Allerdings gibt es Studien, die für Wundauflagen mit Saccharoseoktasulfat eine verbesserte Wundheilung nachgewiesen haben.

Entzündungen bzw. Infektionen sind die größte Gefahr bei der Erkrankung diabetischer Fuß. Leichte Infektionen ohne Gewebeuntergang (Nekrose) sind behandelbar, indem der Fuß stillgelegt und mit Antibiotika behandelt wird. Bei einem infizierten Ulkus (Geschwür) besteht die Therapie zusätzlich aus der Reinigung der Wunde, indem das nekrotische Gewebe bis in das gesunde Gewebe hinein entfernt wird. Je später eine Therapie eingeleitet wird, desto größer wird der Gewebeschaden sein und desto mehr Gewebe muss entfernt werden. Schwere und langwierige oder häufig wiederkehrende Infektionen am diabetischen Fuß sind oft nur durch stufenweise Amputationen in den Griff zu bekommen.

Druckentlastung und Einlagenversorgung

Spezielle Schuheinlagen, die den Fuß teilentlasten, und Schuhe aus einer Weichschaumbettung helfen Patienten, bei denen bereits eine Minoramputation vorgenommen werden musste, erneute Druckstellen zu vermeiden.

Auch bei geringen Fehlstellungen ohne Schwielen verordnet der behandelnde Arzt „diabetesadaptierte Schuhe“. Solche Schuhe bieten mehr Platz für die Zehen und haben zusätzlich Weichpolstereinlagen, um Druckstellen zu vermeiden. Hat der Patient bereits Fehlstellungen der Fußknochen oder auch Geschwüre, wird der Fuß durch weitere Maßnahmen im Schuh stabilisiert.

Bei schlecht heilenden Wunden kann zunächst ein Verbandsschuh oder ein Spezialgips versucht werden, gegebenenfalls muss eine operative Korrektur des Fußes in Betracht gezogen werden.

Medizinische Fußpflege (Podologie)

Es hat sich gezeigt, dass bei den Patienten, bei denen eine regelmäßige medizinische Fußpflege erfolgt, seltener Majoramputationen notwendig sind. Deshalb ist eine lebenslange Mitbehandlung durch einen Podologen von entscheidender Bedeutung.

Fußchirurgische Operationen bei Fehlstellungen und Deformitäten

Bei Patienten mit Fußdeformität soll eine Operation in erster Linie die Fehlstellung und somit den Knochendruck bzw. die Druckbelastung beseitigen, die zur Wunde geführt hatten. Ganz ähnlich wie bei der Operation der Hammerzehe werden auch bei Patienten mit diabetischem Fuß zum Beispiel Sehnen durchtrennt, um gekrallte Zehen zu entlasten und so die Fehlstellung des Fußes zu korrigieren. Bei besonders weit fortgeschrittenen Fehlstellungen und bei schweren Entzündungen müssen meist einige Knochen teilweise entfernt werden.

Prävention bzw. Rehabilitation des diabetischen Fußes

Um weitere Folgeerkrankungen zu vermeiden, soll der Patient sehr schnell nach der Operation wieder laufen können. Besonders wichtig ist die frühe Mobilisation für Diabetiker, da ihre Heilung etwa halb so schnell voranschreitet wie bei gesunden Menschen. Um die Wundheilung zu unterstützen, müssen Diabetiker nach einer erfolgreichen Operation ihren Blutzucker richtig einzustellen lernen und sich außerdem viel bewegen. Doch kann man als Diabetiker den diabetischen Fuß verhindern? Ja, denn wer einige einfache Regeln beachtet, senkt sein Risiko für die Entwicklung eines diabetischen Fußes erheblich. Mit den folgenden Maßnahmen aus Hygiene, Vorsorge und Alltagsverhalten reduziert sich das persönliche Risiko:

  • Hören Sie auf zu Rauchen.
  • Meiden Sie starke Hitze.
  • Tragen Sie warme Socken gegen kalte Füße. Verwenden Sie keine Wärmflasche oder Heizkissen. Die Neuropathie könnte die Hitzeempfindung stören, sodass schwere Verbrennungen drohen.
  • Neue Schuhe müssen immer bequem sitzen.
  • Das Innere der Schuhe muss stets glatt und weich sein. Überprüfen Sie das täglich, um Wunden und Druckstellen zu vermeiden.
  • Enge Schuhe und Strümpfe mit einer Naht sind tabu, da die Gefahr von Druckstellen besteht.
  • Schuhe ohne Strümpfe sind tabu
  • Socken sollten guten Sitz und Tragekomfort haben.
  • Der Fußrist ist häufig Angriffsort für falsch geschnürte Schnürsenkel. Binden Sie die Schnürsenkel nicht kreuzweise. Das vermindert den Druck auf den Fußrist.
  • Kein Barfußlaufen, da die Verletzungsgefahr zu groß ist.
  • Füße und Zehenzwischenräume täglich auf Blasen, Risse und Kratzer untersuchen. Auch die Fußsohlen gehören dazu; ein Spiegel kann helfen.
  • Zehen sind täglich zu waschen und gut zu trocknen, um Pilzinfektionen vorzubeugen.
  • Die Haut eincremen ist hilfreich, aber nicht zwischen den Zehen.
  • Verwenden Sie ein Thermometer, um die Wassertemperatur in einem Fußbad richtig einzuschätzen.
  • Chemie gegen Hornschwielen oder Hühneraugen ist tabu.
  • Beim Nagelschneiden immer gerade abschneiden. Gerade beim Nagelschneiden kann es schnell zu Verletzungen kommen, die aufgrund der bestehenden Neuropathie im diabetischen Fuß nicht bemerkt werden. Die Fußpflege gehört deshalb in die Hände eines medizinischen Fußpflegers (Podologen). Weisen Sie darauf hin, dass Sie als Diabetiker unter Durchblutungsstörungen leiden, und lassen Sie Ihre Füße regelmäßig auch ärztlich untersuchen.

Fußpilzinfektionen müssen durch einen Arzt behandelt werden. Auch Verletzungen am Fuß von Diabetikern gehören umgehend in Arzthände, da eine tägliche Wundkontrolle zwingend erforderlich ist. Heilt die Verletzung nicht ab oder entzündet sie sich, gehen Sie schnell zum Arzt. Diabetes kann verschiedene Organe betreffen. In einer diabetologischen Schwerpunktpraxis werden Diabetiker umfassend und kompetent betreut. Hier ist das notwendige Know-how gebündelt, um Ihnen mit einem großen Expertenwissen zur Seite zu stehen und Sie gegebenenfalls an andere Fachleute weiterzuleiten.

Fazit: Diabetischer Fuß - bei frühzeitiger Behandlung ist eine Heilung möglich

Chronische Wunden und andere Formveränderungen an Füßen von Diabetikern können eine schwere und durchaus zu fürchtende Komplikation eines Diabetes mellitus sein. Bei etwa einem Viertel aller Diabetiker entsteht im Laufe des Lebens ein Fußgeschwür. Auch heute noch hält sich der Volksglaube, dass solche Geschwüre nicht mehr verheilen würden. In der Tat ist es so, dass sie länger brauchen, um wieder abzuheilen, es aber auch auf andere Faktoren ankommt, um dies zu erreichen.

Wird optimal therapiert und werden alle heute verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten (zum Beispiel wirkungsvolle Entlastung, Verbesserung der Durchblutung, engmaschige Wundbehandlung) eingesetzt, kann die Erkrankung „diabetischer Fuß“ mit sehr hohen Erfolgsquoten geheilt werden. Dies gilt nicht selten ebenso für bereits seit Jahren bestehende Wunden. Für den Erfolg kommt es jedoch auch auf die enge Zusammenarbeit von Diabetologen, Gefäßchirurgen, Angiologen, Radiologen und Chirurgen, von Infektiologen und von Podologen und Orthopädieschuhmachern an.

Quellen

  • Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe (2018) Deutscher Gesundheitsbericht: Diabetes 2019
  • Mehnert H (2018) Das ist bei Diabetischem Fuß zu beachten. Ärzte Zeitung, 23.11.2018
  • Morbach S et al. (2018) Diabetisches Fußsyndrom. Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft. Diabetologie und Stoffwechsel, Supplement S2, Oktober 2018, S244–S252