Pro und Contra der minimalinvasiven Endoprothetik an Hüfte und Kniegelenk

Das Thema „Minimalinvasive Hüftendoprothetik und/oder Knieendoprothetik“ wird derzeit in den Medien stark diskutiert und hat einen hohen Öffentlichkeitswert. Leider werden häufig der kurze Hautschnitt und die schönen ästhetischen Ergebnisse in den Vordergrund gestellt, die aber viel weniger bedeutsam sind als die Weichteilschonung der Muskulatur und der Muskelansätze bei der Tiefenpräparation mit den Vorteilen für den Halt, die Beweglichkeit, das Empfinden nach der Operation und insbesondere auch für die Schonung der Knochensubstanz, die so wenig wie möglich abgetragen werden muss.

Es bestehen gewisse unterschiedliche Wertungen bei der minimalinvasiven Hüftendoprothetik und der minimalinvasiven Knieendoprothetik, weshalb dies nun getrennt abgehandelt werden sollte.

Themenübersicht dieses Artikels

Vor- und Nachteile der minimalinvasiven Endoprothetik an der Hüfte

Die minimalinvasive Hüftendoprothetik stößt in der Öffentlichkeit im Moment auf sehr großes Interesse, wobei die hier zu findende Literatur und wissenschaftlichen Arbeiten in einem erheblichen Kontrast dazu stehen, was an unwissenschaftlichen Beiträgen zu finden ist. Allein in Google kann man mehr als 2 Millionen Einträge zu diesem Thema finden, wohingegen in medizinischen Suchmaschinen sehr viel weniger (nur einige tausend) Beiträge zu finden sind und davon wiederum nur eine geringe Zahl, die die hohen wissenschaftlichen Kriterien erfüllt.

Wo liegen Vorteile der minimalinvasiven Hüft-Operation?

Patienten fällt natürlich die kurze Hautinzession auf, die aber den Operateur nur am Rande wirklich interessiert. Aus medizinischer Sicht ist die Schonung der großen Hüftmuskulatur von entscheidender Bedeutung. In der postoperativen Frühphase wirkt sich diese sehr positiv aus. Der Erhalt des Gelenk- und des Muskelgefühls ist ein wichtiger Vorteil, der eine sehr viel raschere Frührehabilitation und Mobilisation ohne Hinken erlauben kann. Wenn der Patient bei guter Schmerztherapie die Implantate sofort belasten darf, wird er dies mit dieser guten Muskulatur auch sehr rasch und gut können.

Für die minimalinvasive Hüftoperation sind einige Spezialinstrumente erforderlich, und es ist von Vorteil, wenn man spezielle Implantate, wie Kurzschäfte und knochenschonende Titanschalen als Pfannen, verwendet. Es gibt verschiedene durchaus vergleichbare Operationswege, die eine sanfte Chirurgie erlauben. Hier seien erwähnt ein weiter vorne, mehr seitlich oder hinten gelegener Zugang, die alle in der Hand des erfahrenen Chirurgen gute Ergebnisse liefern können. Entscheidend ist, dass die Muskulatur am Hüftgelenk, die für das Einsetzen des Hüftgelenkes erforderlich ist, bei dem Eingriff möglichst nicht geschädigt oder gar zerstört wird.

Die besten Ergebnisse bei minimalinvasiven Verfahren am Hüft- und Kniegelenk erreicht man natürlich durch eine präoperative Patientenschulung, eine hervorragende Schmerzfreiheit während und nach dem Eingriff sowie ein erfahrenes Team von Physiotherapeuten und Nachbehandlern, die die neuen Möglichkeiten auch zu nutzen wissen und dem Patienten die Fähigkeiten vermitteln, sein rascher und früher zu belastendes Gelenk und seine früher nutzbaren Muskeln auch einzusetzen. Am Hüftgelenk lassen sich auch Vorteile für die Frührehabilitation herausarbeiten.

Im weiteren Verlauf wird sich zeigen, ob die Langzeitergebnisse ähnlich gut oder besser sind als bei herkömmlichen Operationsverfahren. Dies ist noch nicht endgültig entschieden, obwohl einige Operateure glauben, zeigen zu können, dass weniger Hinken, weniger Langzeitmuskelschädigung und weniger Beeinträchtigung der hüftstabilisierenden Muskeln durch diese Verfahren auch über einen längeren Zeitraum auftreten.

Wo liegen Nachteile der minimalinvasiven Hüft-Operation?

Die Nachteile der minimalinvasiven Chirurgie liegen einerseits natürlich in den noch nicht vorhandenen Langzeitergebnissen, die aussagen, wie lange ein durch eine derartige Operation eingesetztes Hüftgelenk auch halten wird, obwohl die Frühzeitergebnisse keine Unterschiede erwarten lassen. Der kleinere Schritt bedingt auch die Notwendigkeit eines erfahrenen, mit der Methode sehr gut vertrauten Chirurgen, da diese dicht auf Becken- und Oberschenkelknochen eingeschränkt ist und bisweilen sogar Hilfsmittel wie gebogene Instrumente und Navigation eingesetzt werden müssen, um die Implantate, ohne den Muskel zu beeinträchtigen, korrekt einzubauen. Blutverlust und postoperativer Schmerzmittelverbrauch scheinen in den Statistiken bisher geringer zu sein als bei Standardzugängen. Die Implantationsqualität am Hüftgelenk scheint vergleichbar zu sein.

Die sanfte Chirurgie am Hüftgelenk scheint in verschiedenen Zugangswegen für den Patienten von Vorteil zu sein, wenn der Operateur wirklich erfahren ist und diese schwierige Technik auch unter Anleitung eines erfahrenen Chirurgen erlernt hat. Die Lernkurve für den Operateur ist lang und schwierig. Der Vorteil für den Patienten ist nur dann gegeben, wenn ein sehr erfahrener Operateur den Eingriff vornimmt und diesen auch wirklich beherrscht.

Schwierig sind bei den minimalinvasiven Eingriffen weiterhin die optimale Implantatpositionierung und die exakte Beinlängeneinschätzung zum Beinlängenausgleich. Auf der anderen Seite sind die Vorteile des kurzen Hautschnittes, des geringen Blutverlustes und der sanften, muskelschonenden Operation mit sehr guten Frühergebnissen und voraussichtlich auch guten muskulären Spätergebnissen sehr verführerisch, diesen Eingriff auch zum Standardeingriff zu erheben, im Interesse des Patienten und der muskelschonenden Operation.

Spezialisten für Endoprothetik finden

Vor- und Nachteile der minimalinvasiven Endoprothetik am Kniegelenk

Minimalinvasive Implantationen von Kniegelenksendoprothesen können im Vergleich zu konventionell eingebauten Prothesen theoretisch ähnliche Vorteile bieten wie beim Hüftgelenk. Eine Muskelschonung am Kniegelenk ist allerdings nicht allein von der sanften Operationstechnik und von speziellen Zugängen abhängig, sondern auch davon, wie lange Blutsperrezeiten bestehen und wie lange das Bein aufgrund einer Blutsperre nicht durchblutet wird, was vermutlich größere Schädigungen der Muskulatur verursacht, als eine sanfte Chirurgie wieder gut machen kann. Dies muss berücksichtigt werden. Die meisten wissenschaftlichen Arbeiten zu diesem Thema zeigen im 6-Monats-Verlauf keine Unterschiede zwischen konventionellem Zugang und minimalinvasivem Zugang, welcher Art auch immer.

In der Knieendoprothetik hat sich allerdings gezeigt, dass die Gefahr einer Fehlplatzierung der Prothesenkomponenten durch die schlechteren Sichtverhältnisse bei kleinerem Zugangsweg und kleinerem Hautschnitt eine wesentlich größere Rolle spielen als in der Hüftendoprothetik. Dies muss exakt abgewogen werden.

Selbstverständlich sollte es immer Ziel des Operateurs sein, den Weichteilen, Sehnen und Muskeln des Patienten bei der Operation so wenig wie möglich Schaden zuzufügen. Andererseits muss er aber auch gerade beim Kniegelenk besonders exakt einbauen, vielleicht sogar spezielle Prothesen, die nur für diesen Patienten geeignet sind, und spezielle Implantationsinstrumente verwenden, um hier das Optimum an Positionierung erreichen zu können, das gerade bei dem künstlichen Kniegelenk von sehr großer Bedeutung ist.

Am Kniegelenk scheint der Vorteil der minimalinvasiven Zugangswege nicht so ausgeprägt zu sein wie am Hüftgelenk. Auch hinsichtlich Blutverlust und Frühmobilisation bestehen in den meisten Arbeiten keine Unterschiede zu den konventionellen Operationsverfahren. Wiederum ist die Diskrepanz groß, was man in der Laienliteratur zu diesem Thema finden kann und was wissenschaftliche Arbeiten dazu sagen.

Fazit zur minimalinvasiven Hüft- und Knieendoprothetik

Nicht jede Schädigung an Hüft- und Kniegelenk kann minimalinvasiv operiert werden. Insbesondere wenn schwere Deformitäten mit Knochenverlust und erheblicher Achsabweichung vorliegen, muss der Zugang so groß gewählt werden, dass dies adäquat angesprochen, korrigiert und behandelt werden kann. Der Zugang muss immer so groß gewählt werden, dass alle Probleme und Fragen damit zu lösen und zu beantworten sind. Das kann klein, sanft und muskelschonend sein, das kann allerdings auch ein erheblich größeres Ausmaß annehmen, um das bestmögliche Operationsergebnis erreichen zu können. Es wird immer schwierig, wenn Patienten sehr stark übergewichtig sind oder angeborene Veränderungen haben, die korrigiert werden müssen und zusätzliche knöcherne Maßnahmen erfordern. Ein schönes und gutes Frühergebnis ist sicherlich wünschenswert, aber es muss auch mit einem hervorragenden Langzeitergebnis vereinbar sein.

In allen Fällen muss aber der Operateur eine Vielzahl minimalinvasiver Eingriffe jährlich durchführen, damit er das hohe Trainingsvolumen, das man dafür benötigt, auch garantieren kann.

Allein in Deutschland werden im Jahr inzwischen deutlich mehr als 350.000 künstliche Hüft- und Kniegelenke eingesetzt. Natürlich ist es da wünschenswert, dass die Patienten nicht nur eine möglichst optimale Versorgung erhalten, sondern auch eine rasche Rehabilitation erfahren, die sie frühzeitig wieder einer vollen Belastbarkeit für ihren Alltag zuführt. Minimalinvasive Eingriffe am Hüftgelenk können dies meist erleichtern. Am Kniegelenk ist der eindeutige Vorteil nicht sicher herauszuarbeiten.

Wo es möglich ist, sollte mit schonender sanfter Chirurgie gearbeitet werden. Dies gilt in jedem Fall für Hüft- und Kniegelenke. Wenn dies allerdings mit einer Gefahr für den Patienten verbunden ist, ist bei falscher Implantatlage und Weichteilschädigung durch Zerren und Ziehen, nur um den kleinen Schnitt zu halten, dem Patienten mehr geschadet als genützt. Der Zugangsweg muss so gewählt werden, dass er eine sichere, dem Goldstandard der heutigen Möglichkeiten entsprechende Implantation der künstlichen Gelenke (Endoprothetik) erlaubt. Wenn es möglich ist, den Zugang ohne Nachteile sanfter zu gestalten, dann sollte dies gewählt werden. Dies bedarf aber besonderer Techniken, Erfahrungen und Hilfsmittel und ist nicht in jedem Falle möglich.

Für das Hüftgelenk könnte die minimalinvasive Technik der neue Standard werden. Für das Kniegelenk sind die Vorteile bisher noch nicht eindeutig zu erkennen.

Autor: Prof. Dr. Werner Siebert