Pankreaschirurgie - Bauchspeicheldrüsenoperationen im Überblick

In der Pankreaschirurgie unterscheidet man zwischen 

  • akuten Entzündungen und
  • chronischen Entzündungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis),
  • Pankreaspseudozysten sowie
  • gutartigen und bösartigen Tumoren der Bauchspeicheldrüse. 
In der Regel wird nur die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung erst einmal ohne Bauchspeicheldrüsenoperation behandelt, während bei der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung, bei Pankreaspseudozysten und insbesondere bei Tumoren der Bauchspeicheldrüse eine Pankreaschirurgie - z.B. in einem Pankreaszentrum - erforderlich ist, damit eine Besserung oder gar Heilung erreicht werden kann.

Themenübersicht dieses Artikels

Anatomie der Bauchspeicheldrüse (Pankreas)

Bauchspeicheldrüse AnatomieDie Bauchspeicheldrüse (Pankreas) liegt im Oberbauch zwischen Dünndarm und Milz. Sie produziert wichtige Verdauungssäfte, die Enzyme enthalten, die dafür sorgen, dass Fette, Eiweiße und Kohlenhydrate für die Verdauung gespalten werden.

Die Verdauungssäfte gelangen über einen zentralen Gang (Pankreasgang) in den Zwölffingerdarm. Der Pankreasgang hat eine gemeinsame Endstrecke mit dem Gallengang, über den die Gallensäfte in den Zwölffingerdarm geleitet werden. Eine weitere wichtige Funktion der Bauchspeicheldrüse ist die Produktion der Hormone Insulin und Glukagon, die den Blutzuckerspiegel regulieren und als Gegenspieler betrachtet werden können. Sie werden in speziellen Zellen der Bauchspeicheldrüse produziert. Erkrankungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) können eine Vielzahl von Ursachen haben.

Wichtige Krankheiten der Bauchspeicheldrüse - Überblick

Akute Pankreatitis

Bei einer Abflussstörung der Verdauungssäfte, beispielsweise durch einen Gallenstein (gemeinsamer Endgang Pankreas und Gallenblase) oder durch übermäßige Stimulation der Zellen (z.B. übermäßiger Alkoholkonsum), kann es passieren, dass die Verdauungsenzyme nicht in den Darm geleitet werden - oder so viele davon produziert werden, dass ein Teil in der Bauchspeicheldrüse verbleibt - und die Zellen der Bauchspeicheldrüse schädigen oder sogar zerstören. Durch die daraus entstehende Entzündung kommt es zu einer Schwellung der Bauchspeicheldrüse, wodurch sich der Abfluss weiter verschlechtert.

Sofern die Entzündung der Bauchspeicheldrüse nicht gestoppt wird, breitet sich die Entzündung weiter aus und die aggressiven Verdauungssäfte können die Strukturen des Pankreas’ und darüber hinausgehende Strukturen der Umgebung angreifen und zerstören. Besonders schwere Verlaufsformen einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung (sogenannte nekrotisierende Pankreatitis) können sogar lebensbedrohliche Formen annehmen.

Behandlung der akuten Pankreatitis

Die Behandlung erfolgt zunächst konservativ, d.h. nicht operativ. Wichtig sind eine Nahrungskarenz, um die Sekretproduktion der Bauchspeicheldrüse nicht weiter zu stimulieren und eine ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit, um den Kreislauf zu unterstützen. Um einer Infektion von möglicherweise abgestorbenem Gewebe vorzubeugen, kann prophylaktisch (vorbeugend) die Gabe eines Antibiotikums erwogen werden. Nur bei einer erkennbaren Infektion abgestorbener Gewebeareale oder wenn sich Pseudozysten bilden (wie sie weiter unten beschrieben werden) ist eine Bauchspeicheldrüsenoperation nötig. Zudem muss nach der Ursache für die Entzündung gesucht werden, so dass diese beseitigt werden kann. Handelt es sich zum Beispiel um Gallensteine, müssen diese entfernt werden - unter Umständen kann auch die Entfernung der Gallenblase selbst erforderlich werden.

Chronische Pankreatitis

Eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse kann folgenlos ausheilen oder zum Zelluntergang mit Bildung von funktionslosem Narbengewebe führen. Dieses Narbengewebe kann, sofern es zur Einengung des Pankreasganges führt, die Bauchspeicheldrüse für weitere Entzündungen anfällig machen. Von einer chronischen Pankreatitis spricht man bei einer lang andauernden, immer wiederkehrenden Entzündung der Bauchspeicheldrüse.

Mit jedem neuen Entzündungsschub kommt es zu Zelluntergängen und damit verbundenen Funktionseinschränkungen der Bauchspeicheldrüse, die nicht mehr genügend Verdauungsenzyme bilden kann. Dadurch gelangen vermehrt Nährstoffe in den Dickdarm, wo sie ein übermäßiges Bakterienwachstum anregen, was zu Durchfällen führt. Zudem kommt es zu sogenannten ‚Fettstühlen’, weil die Enzyme zum Spalten der Fette fehlen. Weitere Beschwerden sind Oberbauchschmerzen, die in den Rücken ausstrahlen.

Im fortgeschrittenen Stadium kann es auch zur Zuckerkrankheit kommen, da die den Blutzucker regulierenden Hormone (Insulin und Glukagon) nicht mehr in ausreichender Menge gebildet werden. Die häufigste Ursache für eine chronische Pankreatitis ist in den westlichen Ländern der Alkohol, wobei es sich nicht in jedem Fall um zuviel oder exzessiven Alkoholgenuss handeln muss, da bei manchen Menschen schon geringe Mengen Alkohol genügen, um die Krankheit auszulösen. Weitere wichtige Ursachen für eine chronische Pankreatitis sind: chronische Gallensteinleiden, Gendefekte, angeborene Fehlbildungen des Pankreasganges und Stoffwechselstörungen. In einigen Fällen bleibt die Ursache auch unklar.

Pankreaspseudozysten

Bis zu Jahren nach einer akuten Entzündung der Bauchspeicheldrüse können Pseudozysten (Organaussackungen) in der Bauchspeicheldrüse auftreten. Sie werden als Pseudozysten bezeichnet, weil ihre Innenwand nicht mit Schleimhaut ausgekleidet ist. Die Pseudozysten haben für sich keinen Krankheitswert und müssen nur einer Pankreaschirurgie zugeführt werden, sofern sie Beschwerden verursachen (Völlegefühl, Übelkeit, Schmerzen, etc.).

Pankreaskarzinom - Bauchspeicheldrüsenkrebs

Das sogenannte duktale Adenokarzinom des Pankreas’ ist der häufigste Tumor der Bauchspeicheldrüse. Das Pankreaskarzinom ist besonders aggressiv, weil der Tumor schnell wächst und in Nachbargewebe einwachsen kann. Neben einer erblichen Komponente (genetische Disposition) gibt es eine Reihe von Risikofaktoren für das Entstehen des Pankreaskrebses. Risikofaktoren sind Nikotin, Alkohol, eine Cholesterin- und Nitrosaminreiche Ernährung sowie das Vorhandensein einer chronischen Pankreatitis.

Beschwerden treten meist erst in fortgeschritteneren Stadien auf und sind abhängig von der Lage des Tumors. Befindet sich der Tumor im Pankreaskopf führt dies mit zunehmender Größe zur Einengung des Gallengangs. Dadurch kommt es zu einem Rückstau der Galle und einer Gelbfärbung der Haut und Skleren (Ikterus).

Liegt der Tumor im mittleren Teil oder Schwanz der Bauchspeicheldrüse kommt es oftmals zu Oberbauch- und Rückenschmerzen, weil hinter dem Pankreas gelegene Nervenzentren gereizt werden. Auch eine neu aufgetretene Zuckerkrankheit kann auf einen Tumor der Bauchspeicheldrüse verweisen. Nach wie vor ist die Bauchspeicheldrüsenoperation die einzige Therapie, die dem Patienten die Chance auf Heilung bietet.

Welche Untersuchungen sollten vor einer Bauchspeicheldrüsenoperation durchgeführt werden?

Durch ihre Lage ist die Bauchspeicheldrüse schwer einzusehen. In unmittelbarer Umgebung der Bauchspeicheldrüse liegen Magen, Dünndarm und Gallenblase samt Gallengängen. Dies erschwert oftmals die Untersuchung und macht eine Empfehlung für Früherkennungsuntersuchungen auf Tumoren bei beschwerdefreien Menschen wenig sinnvoll. Handelt es sich um Bauchspeicheldrüsenkrebs wird die Diagnostik dadurch erschwert, dass dieser erst sehr spät Beschwerden macht. Und da sich die Bauchspeicheldrüse unmittelbar vor der Wirbelsäule und den dort befindlichen Nervenplexus befindet, können Erkrankungen des Organs auch zu Rückenschmerzen führen, was die Erkennung weiter erschwert.

In der Regel erfolgt eine Blutuntersuchung, bei der die Enzyme der Bauchspeicheldrüse im Blut bestimmt werden und bei Verdacht auf einen Tumor auch die Tumormarker (CEA, CA-19-9). In jedem Fall wird ein Ultraschall der Bauchspeicheldrüse gemacht. In der Regel erfolgt - je nach Fragestellung - eine Computertomographie und eine MRCP (Magnetresonanzcholangiopankreatikographie), bei der die Gallenwege und der Pankreasgang dargestellt werden. Wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit therapeutische Eingriffe (wie etwa das Entfernen von Steinen aus dem Gallengang) nötig sind, ist die ERCP das Verfahren der Wahl, weil im Rahmen der Untersuchung gleich behandelt werden kann.

Endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP)

Bei der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) werden Gallenblase und Gallengänge sowie der Ausscheidungsgang der Bauchspeicheldrüse mit einem Kontrastmittel und unter Durchleuchtung mit Röntgenstrahlen dargestellt. Wegen der engen Lage des Pankreas’ zu den Nachbarorganen ist vor der Pankreaschirurgie auch eine Abklärung der Organe in unmittelbarer Nähe (Magen, Darm, Bauchraum) erforderlich.

Punktion zur Sicherung der Krebsdiagnose ist unnötig

Eine Sicherung einer Krebsdiagnose vor einer Bauchspeicheldrüsenoperation durch Punktion bzw. Gewebeentnahme ist in der Regel nicht anzuraten und zuweilen auch nicht möglich, da die Bauchspeicheldrüse sehr ungünstig liegt (weit hinten im Bauchraum). Außerdem kann es bei einer Punktion zu Blutungen und Fistelbildung kommen. Deshalb ist die operative Freilegung des Pankreas und die vollständige Entfernung des Tumorherdes im gesunden Bereich im Rahmen der Pankreaschirurgie anzustreben.

Methoden der Pankreaschirurgie

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Akute Pankreatitis

Sofern die Entzündung dazu geführt hat, dass Zellen in der Bauchspeicheldrüse untergegangen sind, muss das abgestorbene Gewebe durch eine Bauchspeicheldrüsenoperation entfernt werden. Durch die Einlage einer Drainage wird der Raum um die Bauchspeicheldrüse ausgespült, um weitere Infektionen zu verhindern. Werden die Beschwerden und die Entzündung durch einen Gallengangsstein hervorgerufen, der die gemeinsame Einmündung von Galle- und Pankreassaft in den Zwölffingerdarm verstopft, wird man versuchen, den Gallengangsstein endoskopisch (mittels ERCP, siehe auch Abschnitt ‚Untersuchungen’) zu entfernen. Nach Ausheilen der akuten Pankreatitis kann es unter Umständen erforderlich werden, die Gallenblase ebenfalls zu entfernen. Wie im Fall von Pankreaspseudozysten zu verfahren ist, finden Sie weiter unten in einem eigenen Abschnitt beschrieben.

Chronische Pankreatitis

Neben einer konsequenten Alkoholkarenz, einer angemessenen Schmerztherapie und der Zufuhr von Verdauungsenzymen in Tablettenform, kann der Teufelskreis zwischen Abflussstörung und Entzündung häufig nur durch eine Bauchspeicheldrüsenoperation durchbrochen werden. Das Ziel der Operation ist eine Entfernung des narbigen Materials hauptsächlich im Pankreaskopfbereich sowie die Schaffung einer Abflussmöglichkeit für das Pankreassekret. Hier ist die sogenannte pyloruserhaltende partielle Duodeno-Pankreatektomie ein geeignetes Verfahren.

Hinter diesem sperrigen Begriff, den man auch als Duodenum erhaltende Pankreaskopfresektion bezeichnet, verbirgt sich eine Operation, bei welcher der Pankreaskopf ausgeschält und der Zwölffingerdarm (Duodenum) belassen wird. Zudem erfolgt eine V-förmige Spaltung der Pankreasvorderfläche bis zum Boden des Pankreasgangs. Der entstandene Defekt wird durch eine Dünndarmschlinge gedeckt, welche die Pankreassäfte aufnimmt und in den Magen-Darm-Trakt leitet. Durch diese Operation lässt sich bei 60-80 % der Patienten eine deutliche Verminderung der Schmerzen erreichen. Zudem kann eine Verschlechterung der Zuckerkrankheit aufgehalten, bzw. eine Neuentwicklung verhindert werden. Beschränkt sich die chronische Pankreatitis auf den Schwanz der Bauchspeicheldrüse, kann eine Entfernung dieses Bereiches zur Heilung reichen (sog. Pankreaslinksresektion). 

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Pankreaspseudozysten

Bei günstiger Lage der Zysten wird mittels Endoskopie ein Röhrchen zum Magen gelegt, durch das der Zysteninhalt in den Magen abgeleitet wird (Drainage). Hierzu bedarf es keines Bauchschnittes, sondern nur einer Magenspiegelung. Die Drainage ist für etwa vier bis zwölf Wochen aktiv, was zur Ausheilung der Zyste in der Regel reicht. Liegt die Zyste nicht am Magen an oder hat einen Zufluss vom Hauptgang der Bauchspeicheldrüse, muss sie dauerhaft abgeleitet werden. Es erfolgt dann eine sogenannte Zystojejunostomie, bei der eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge auf die Zyste genäht wird.

Pankreaskarzinom

Beim Krebs der Bauchspeicheldrüse verspricht die Bauchspeicheldrüsenoperation die einzige Chance auf Heilung. Eine Heilung ist allerdings nur möglich, wenn eine Absiedlung (Metastasierung) in andere Organe noch nicht stattgefunden hat. Beim Karzinom des Pankreaskopfes wird heute in der Regel die bei der chronischen Pankreatitis bereits beschriebene pyloruserhaltende partielle Duodeno-Pankreatektomie angewendet. Im Gegensatz zur sogenannten klassischen ‚Whipple' schen Resektion’ bleibt der Magen bei der pyloruserhaltenden partiellen Duodeno-Pankreatektomie bis in den postpylorischen Anteil erhalten.

Das verbessert die Lebensqualität der Betroffenen nach der Bauchspeicheldrüsenoperation, weil ihnen die Folgen einer Mitentfernung des Magens (z.B. Dumping-Syndrom) erspart bleiben. Tumoren des Pankreaskörpers und des Pankreasschwanzes werden mittels der ebenfalls bereits bei der chronischen Pankreatitis genannten Pankreaslinksresektion entfernt. Ob ein Pankreaskarzinom im Gesunden entfernt werden kann, hängt nicht nur von der Größe des Tumors ab, sondern auch davon ob und in welchem Ausmaß das Geschehen auf benachbarte Strukturen (Magen, Dickdarm) übergegriffen hat.

Zuweilen ist es erforderlich, die Milz ebenfalls zu entfernen, sofern diese vom Tumorwachstum infiltriert wurde. Ein Leben ohne Milz ist möglich, allerdings sind Menschen ohne Milz empfindlicher gegenüber bakteriellen Infektionen, da die Milz eine wichtige Rolle in der Immunabwehr spielt. Zudem kann es nach einer Milzentfernung zu einem Anstieg der Blutplättchen kommen, was unter Umständen eine vorübergehende medikamentöse Thromboseprophylaxe nötig werden lässt.

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Rekonstruktion nach erfolgter Bauchspeicheldrüsenoperation

Da aufgrund der besonderen Lagebeziehung mancher Tumore im Kopfbereich der Bauchspeicheldrüse, zuweilen Teile des Zwölffingerdarms und Magens, die Gallenblase sowie ein Teil des Pankreas entfernt werden müssen, werden verschiedene neue Verbindungen (Anastomosen) der Darmschlingen untereinander, sowie mit dem Gallengang und der Bauchspeicheldrüse geschaffen, um die Nahrungspassage wieder herzustellen.

Pankreaschirurgie: Nachbehandlung

Nach der Teilentfernung von Abschnitten des Pankreas’ müssen mit den Mahlzeiten Pankreasenzyme eingenommen werden. Die Dosierung erfolgt individuell, je nachdem, welche Teile in welchem Ausmaß entfernt wurden und wie es den Betroffenen nach der Bauchspeicheldrüsenoperation geht. Wurde im Rahmen der Pankreaschirurgie die Milz entfernt, müssen die Blutplättchen (Thrombozyten) regelmäßig kontrolliert werden. Sollte es zu einem Anstieg der Bluttplättchen kommen, kann eine Thromboseprophylaxe erforderlich sein.

Auch wenn zum Zeitpunkt der Bauchspeicheldrüsenoperation und kurz danach keine Zuckerkrankheit, ist es dennoch sinnvoll, regelmäßig den Zuckerstoffwechsel zu überprüfen, weil sich eine solche in der Folge einer Bauchspeicheldrüsenoperation entwickeln kann. Die Kontrolle kann beispielsweise durch ein ein- bis zweimal im Jahr durchgeführtes Blutzuckertagesprofil oder durch einen sogenannten oralen Glukosetoleranztest erfolgen.

Sollten trotz der verbesserten Operationsverfahren, bei denen der Magen nicht mehr entfernt wird, Ernährungsprobleme auftreten, kann eine Ernährungsberatung hinzugezogen werden. Handelt es sich um einen Pankreastumor, der durch die Pankreaschirurgie entfernt wurde, so sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen erforderlich. Neben einer körperlichen Untersuchung wird dabei eine Ultraschalluntersuchung des Oberbauches durchgeführt. Ebenso werden die Tumormarker CEA und CA 19-9 im Blut durch regelmäßige Blutentnahmen kontrolliert.

Die Kontrolle bei Menschen, die eine Bauchspeicheldrüsenoperation aufgrund eines Tumors hatten, erfolgt zunächst in dreimonatigen Abständen. Im Verlauf können die Intervalle entsprechend der Leitlinien und in enger Absprache mit den behandelnden Ärzten gestreckt werden. Eine weitere Behandlung im Sinne einer Chemotherapie sollte ebenfalls in enger Absprache mit einem Onkologen durchgeführt werden.

Risiken und Komplikationen einer Bauchspeicheldrüsenoperation

Die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie ist chirurgisch sehr anspruchsvoll. Trotzdem sind Komplikationen nach der Bauchspeicheldrüsenoperation relativ selten. Wesentliche Komplikationen sind die zeitweilige Magenausgangsverengung, die durch eine Schwellung der Magenanastomose hervorgerufen wird. Diese ist vorübergehend und verschwindet nach dem Abschwellen des Gewebes. Ein Versagen der neu geschaffenen Verbindungen tritt bei etwa 10-15 % der Betroffenen auf. Nachblutungen treten während der ersten Tage bei etwa 5-10 % aller Patienten auf.