Rotatorenmanschettenriss - Medizinische Experten

Die Rotatorenmanschette ist eine Sehnenplatte, die haubenartig den Oberarmkopf umgibt und den Oberarm mit der Schultergürtelmuskuslatur verbindet. Rotatorenmanschettenrisse kommen nur äußert selten vor dem 40. Lebensjahr vor und entstehen am häufigsten auf der Grundlage einer degenerativen Vorschädigung.

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Rotatorenmanschettenriss - Weitere Informationen

Definition und Häufigkeit des Rotatorenmanschettenrisses

Die Rotatorenmanschette ist eine Sehnenplatte, die haubenartig den Oberarmkopf umgibt und den Oberarm mit der Schultergürtelmuskuslatur verbindet. Sie bewirkt die kontrollierte Bewegung in allen Ebenen des Schultergelenks. Aufgrund der Funktion der Rotatorenmanschette wird diese auch als dynamische Pfanne des Schultergelenks bezeichnet. Sie setzt sich aus den Sehnen des Subskapularis, Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor und der langen Bizepssehne zusammen und zentriert und stabilisiert den Oberarmkopf.

Über die Häufigkeit des Auftretens eines Rotatorenmanschettenrisses und dessen Altersverteilung liegen widersprüchliche Literaturangaben vor. MILGROM (1995) fand bei Patienten unter 50 Jahren in 5 Prozent Risse. In der 5. Altersdekade waren es 11 Prozent, über dem 70. Lebensjahr hatte jeder 2. Patient eine Rotatorenmanschettenruptur und über dem 80. Lebensjahr waren bei 80 Prozent der Patienten Risse nachweisbar. In der Literatur unstrittig ist das äußerst seltene Vorkommen eines kompletten Rotatorenmanschettenrisses vor dem 40. Lebensjahr (HAWKINS et al. 1999).

Ursachen für eine Rotatorenmanschettenruptur

Rotatorenmanschettenrisse entstehen einerseits unfallbedingt auf dem Boden nach einem adäquaten Sturzereignis, wie z.B. durch Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm. Rotatorenmanschettenrupturen auf der Grundlage einer degenerativen Vorschädigung sind allerdings viel häufiger. Häufig erleiden Patienten bei degenerativer Schadenslage ein Gelegenheitsereignis oder Bagatellunfall, das den vorliegenden Defekt vergrößert und als klinisches Bild manifestiert (HABERMEYER et al. 2000). Isolierte Läsionen der Subskapularissehne werden hingegen in 70 Prozent der Fälle durch adäquate Unfälle ausgelöst (WALCH 1993). Die Schultergelenkluxation bei einem Patienten über 40 Jahre führt in 40 bis 70 Prozent der Fälle zu einer Rotatorenmanschettenruptur (McLAUGHLIN 1994).

Symptome des Rotatorenmanschettenrisses

Während ein unfallbedingtes Ereignis anamnestisch einfach zu erheben ist, sind so genannte Gelegenheitsereignisse oft durch den Patienten nicht erinnerlich.

Häufig werden auch schon vor einem Rotatorenmanschettenriss intermittierende Schulterbeschwerden angegeben, die dann durch ein Ereignis zur endgültigen Zerreißung der Sehne und zu einer Verstärkung der Beschwerden führen.

Der Nacht- und Belastungsschmerz, aber auch eine eingeschränkte Kraft sind die vordergründigen Symptome. Insbesondere Überkopfarbeiten sind nur sehr eingeschränkt möglich.

Diagnose einer Rotatorenmanschettenruptur

Die Diagnose einer Rotatorenmanschettenruptur setzt sich aus einer gezielten Befragung, der klinischen Untersuchung und der bildgebenden Untersuchung zusammen.

Die klinische Untersuchung umfasst die Prüfung des aktiven und passiven Bewegungsausmaßes in allen Freiheitsgraden und die isometrische Kraftprüfung. Zusätzlich gibt es spezielle Funktionstests. Die Aussagekraft aller Rotatorenmanschettenfunktionstests kann durch starke Schmerzen während der Untersuchung teilweise deutlich beeinträchtigt werden.

Als Basisdiagnostik für krankhafte Veränderungen der Rotatorenmanschette haben sich Röntgenaufnahmen in drei Ebenen bewährt. Hierzu sind die true a/p-Aufnahme mit korrekter Einstellung des Gelenkspaltes, die Axialaufnahme und die Y-Aufnahme geeignet. Aus diesen Aufnahmen sind die wesentlichen Informationen für eine Einschätzung der Veränderungen des knöchernen Gelenkes möglich.

Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht eine schnelle, dynamische und kostengünstige Rotatorenmanschettenbefundung. Einfache Degenerationen bis hin zur kompletten Rotatorenmanschettenruptur lassen sich mit einer Genauigkeit zwischen 94 bis 98 Prozent (WIENER und SEITZ 1993) und einer Sensitivität von 96 Prozent für komplette Risse sowie 90 Prozent für partielle Risse (HEDTMANN und FETT 1995) diagnostizieren. Gleichzeitig ist es möglich, die lange Bizepssehne hinsichtlich der Stabilität und der Begleitentzündung zu beurteilen.

In den letzten Jahren hat sich die Magnetresonanztomografie (MRT) als äußerst genaues und sensitives Verfahren in der Schulterdiagnostik etabliert. Die Genauigkeit wird noch durch die gelenkseitige Gabe von Kontrastmitteln in der so genannten Kontrastmittel-MR-Arthrografie erhöht.

Die Computertomografie (CT) hat in der Diagnostik von Weichteilveränderungen des Schultergelenkes keine bedeutende Rolle mehr und wurde durch die MRT weitestgehend verdrängt. Lediglich zur Beurteilung von fettigen Degenerationen des Muskels wird sie vereinzelt noch eingesetzt (GOUTALLIER et al. 1994).

Behandlung des Rotatorenmanschettenrisses

Die therapeutischen Optionen richten sich nach einer Vielzahl von Einflussfaktoren, die im Detail analysiert und von der Befundkonstellation abgewogen werden müssen. Ein standardisiertes therapeutisches Vorgehen gibt es nicht!

Kriterien zur Therapieentscheidung bei Rotatorenmanschettenrissen sind Alter des Patienten, Rissursache, Aktivitätsgrad des Patienten, Rissform, Rissgröße, Sehnenqualität und Muskelqualität. Aus diesen Kriterien ergeben sich zahlreiche Therapiemodalitäten, welche im Einzelnen einen unterschiedlichen therapeutischen Erfolg besitzen.

Eine nichtoperative Therapie ist in Einzelfällen möglich, zeigt allerdings gegenüber der operativen Naht schlechtere Langzeitresultate.

Die Therapie der Wahl bei verschließbaren Rotatorenmanschettenrissen ist heute die anatomische Rekonstruktion. Sie kann durch eine offene, minimiert offene oder rein arthroskopische Naht durchgeführt werden. Aufgrund der besseren Mobilisierbarkeit und der Gewebeschonung setzen sich immer mehr rein arthroskopische Verfahren durch. Die Heilungsaussichten einer Sehnennaht koreliert mit der Rissgröße. Während kleine Risse mit hoher Sicherheit ausheilen, heilen mittlere und große Rotatorenmanschettenrupturen nur in 70 bis 80 Prozent aus.

Allerdings sind die subjektiven Ergebnisse in der Regel besser als die Rate der unvollständig eingeheilten Sehnennähte. Bei nicht anatomisch verschließbaren Rissen gibt es zahlreiche Behandlungsalternativen, wie ein arthroskopisches Debridèment mit oder ohne Dekompression, die inverse arthroskopische Dekompression (Tuberkuloplastik), die Partialrekonstruktion (Äquartorialverschluss), die Muskelschwenklappen (Pectoralis-Transfer, Latissimus-Transfer, L´Episcopo), die Implantation einer Hemialloarthroplastik oder eine inverse Schultergelenkprothese.

Die Prognose des behandelten Rotatorenmanschettendefektes ist stark abhängig vom Vorschädigungsgrad, von der Kranialisation des Humeruskopfes, der Sehnenqualität, der Funktion des Deltamuskels und vom operativen Verfahren. Rein symptomatische Therapieformen können in der Regel nur für einen bestimmten Zeitraum zu einer Beschwerdelinderung führen.

Die subakromiale Dekompression ist bei größeren Defekten kontraindiziert und bei kleineren Defekten kann sie eine Progression der Rupturausdehnung nicht entgegenwirken. Eine unbehandelte Massenruptur führt zu einer Rotatorenmanschettendefektarthropathie mit erheblichen funktionellen Einschränkungen.

Nachbehandlung nach einer Rotatorenmanschettenruptur

Die Nachbehandlung einer Rotatorenmanschettenruptur richtet sich nach der Versorgungsart. Nach einer anatomischen Rekonstruktion ist die Ruhigstellung der oberen Extremität von 4 bis 6 Wochen in einem Abspreizkissen erforderlich. Diese Zeit ist erforderlich zum Anwachsen der Sehne am Knochen. Während dieser Zeit sind passive Bewegungsübungen unter physiotherapeutischer Anleitung gestattet.

Ab der 7. Woche nach der Operation sind aktive Bewegungsübungen und Bewegungsübungen im Wasserbecken möglich. Zusätzlich sind umfangreiche Oberarmkopfzentrierungsübungen erforderlich. Die gesamte Rehabilitationszeit beträgt etwa 12 bis 16 Wochen.

Arbeits- und Sportfähigkeit nach einem Rotatorenmanschettenriss

Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit nach einer Rotatorenmanschettenruptur hängt stark von der beruflichen Exposition ab. Leichte körperliche Tätigkeiten ohne Überkopfarbeiten sind ab der 5. bis 7. Woche nach der Operation möglich. Überkopftätigkeiten sind nicht vor der 13. postoperativen Woche gestattet. Die Rehabilitationsphase ist insgesamt verlängert.

Sportliche Überkopfaktivitäten sollten frühestens 6 Monaten nach der operativen Maßnahme aufgenommen werden.

Literatur

  • Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC (1994) Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin-Orthop 304: 78-83
  • Habermeyer P, Lehmann L, Lichtenberg S (2000) Rotatorenmanschetten-Ruptur. Diagnostik und Therapie. Orthopäde 29: 196-208
  • Hawkins RJ, Morin WD, Bonutti PM, Wis EC (1999) Surgical treatment of full-thickness rotator cuff tears in patients 40 years of age or younger. J Shoulder Elbow Surg 8: 259-265
  • Hedtmann A, Fett H (1995) Schultersonographie bei Subakromialsyndromen mit Erkrankungen und Verletzungen der Rotatorenmanschette. Orthopade 24: 498-508
  • McLaughlin HL (1994) Lesions of the musculotendinous cuff of the shoulder. The exposure and treatment of tears with retraction. Clin Orthop 304: 3-9
  • Milgrom CSM, Gilbert S, Holsbeeck M (1995) Rotator cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br 77 : 296-298
  • Walch G (1993) Synthese sur l´epidemiologie et l´ethiologie des ruptures de la coiffe des rotateurs. J Lyon l,Epaule, pp 256-266
  • Wiener SN, Seitz WH Jr (1993) Sonography of the shoulder in patients with tears of the rotator cuff: accuracy and value for selecting surgical options. Am J Roentgenol 160: 103-107; discussion 109 – 110

Autor: PD Dr. med. Karsten Labs

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